ביטוח סיעוד – כדי שידאגו לכם כשתזדקקו לשירותים סיעודיים

ביטוח סיעוד או ביטוח סיעודי, הוא ביטוח המנוצל כאשר אדם נהיה תלוי בעזרה של מטפל עבור תפקוד בסיסי, במצב בו הוא לא מצליח להתמודד או לבצע פעולות יומיומיות פשוטות. את הביטול הסיעודי ניתן לנצל בצורתו הבסיסית ביותר דרך ביטוח לאומי, כאשר משרד הבריאות יסבסד עלויות למי שזכאי ומטופל במוסד סיעודי, במסגרת ביטוחים שמציעים קופות החולים, או במסגרת ביטוחים פרטיים שמציעים חברות הביטוח.

לרוב, אדם הופך לסיעודי כאשר הוא מזדקן, מאחר ובזקנה כושר הניידות קטן משמעותית והיכולת לבצע פעולות בסיסיות לא תמיד קיים. לפעמים מתעורר צורך לסעוד אדם לא רק כאשר הזדקן, אלא גם כתוצאה מפציעה או תאונת דרכים, מחלה פיזית או נפשית.

בעבר הביטוח הסיעודי שניתן על ידי הביטוח הלאומי היה ניתן ישירות בתור השירות עצמו ולא כקצבה כספית – כלומר הביטוח הלאומי היה משייך מטפל ומעסיק אותו עבור האדם הסיעודי – זאת כדי למנוע ניצול של קצבה שתינתן למטרות שהן אינן תשלום עבור מטפל הצמוד לאדם הסיעודי, לדוגמא למטרות אחרות או כדי לשלם לבן משפחה שיטפל באדם הסיעודי.

כיום ניתן לקבל כסף במקום השירות בפועל, במידה ומעסיקים מטפל צמוד, וככה ניתן לקבוע מי יהיה המטפל ולהעסיק אותו באופן ישיר, שלא דרך הביטוח הלאומי.

בין השירותים הסיעודיים המוצעים ומכוסים במסגרת ביטוח סיעודי: כיסוי עלויות עבור חיתולים במקרה של אדם שלא מסוגל לשלוט בצרכים שלו, כיסוי עלויות עבור לחצן מצוקה, שירותי כיבוס ביגוד, טיפול צמוד בבית המטופל או בדיור מוגן, סיוע בתחזוקה שוטפת של הבית (שטיפת כלים, ניקיון, סידור מצעים וכיוצא באלה), ועזרה בפעולות בסיסיות כמו אכילה ומקלחת.

במסגרת הביטוח הלאומי, יכוסו העלויות של עד 15.5 שעות שבועיות של טיפול צמוד במטופל בהתאם למצבו. בנוסף לכל אלו, שינתנו מהביטוח הלאומי, משרד הבריאות עשוי לספק גם סבסוד משמעותי בגין אשפוז במוסד סיעודי, עבור מי שזכאי לכך לפי קריטריונים שהגדיר המשרד.

על פי מצב המטופל יקבע גובה הסבסוד, על פי מצבו התפקודי, וכמו כן על פי גבו הכלכלי – כלומר להכנסות בן או בת הזוג, לנכסיו של המטופל ולהכנסות של הילדים הבגירים שלו יש משקל בהחלטה עבור גובה הסבסוד.

מה מגדיר אדם כאדם במצב סיעודי?

הביטוח הלאומי יספק קצבה עבור קשישים שעברו את גיל הפרישה, ששוהים בביתם או במוסד סיעודי, במידה וקבע עובד בעל סמכות ומומחיות (מטפל ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיסט, אחות וכדומה) שהגיע לביקור האדם מטעמם ובחן את מצבו, שאכן אין באפשרותו להתנהל בחיי היומיום ללא עזרה צמודה וקבועה.

במסגרת הבדיקה ינסה לקבוע עובד של ביטוח לאומי האם מסוגל אותו אדם לאכול בזכות עצמו, להתרחץ בעצמו ולבדו ללא פיקוח, להתנייד ממקום למקום ללא עזרה ותמיכה, ובמידה והוא מסוגל לבצע את כל הפעולות הללו לבדו, עדיין נקבע שבמידה ואדם זקוק לפיקוח מתמיד למען בטיחותו או למען בטיחות הסובבים אותו, הוא נחשב לאדם במצב סיעודי.

במידה ולא מדובר באדם קשיש, יבחנו היכולת של האדם שעבר תאונה או הסובל ממחלה, לבצע פעולות פשוטות אלו:

• לעבור ממצב שכיבה למצב ישיבה, או לקום מכיסא ולחזור לשבת על כיסא.
• להתלבש לבדו או להתפשט בעצמו מבגדיו, או מאביזרים רפואים להם הוא זקוק.
• להכנס לשטח של מקלחת או אמבטיה בזכות עצמו, להתקלח באופן מלא בזכות עצמו, ולצאת משטח המקלחת או האמבטיה בעצמו.
• לאכול בזכות עצמו ולשתות בזכות עצמו. במידה ואין באפשרותו להזיז את כלי הסכו"ם לכיוון צלחת האוכל או לכיוון הפה שלו, יכולת לאכול אוכל טחון ומרוסק באמצעות קשית נחשבת ליכולת לאכול לבד באופן חלקי.
• לשלוט על צרכיו בקלות ובנוחות, ולאפק את עצמו משחרור צרכים לפני הגעה לשירותים. במידה והוא משתמש בחיבור קבוע לקטטר או בחיתולים חד פעמיים, הדבר נחשב כאילו אין ביכולתו לשלוט על סוגריו לכל דבר ועניין.
• האפשרות להתנייד בקלות ובנינוחות בכוחות עצמו ברחבי מרחב המחייה שלו. במידה והוא מסוגל לנוע באמצעות אביזר עזר כלשהו כגון קביים או הליכון – הדבר נחשב כאילו יש באפשרותו להתנייד ללא עזרה.
• במידה ומדובר באדם הסובל מתשישות נפש, כפי שיקבע על ידי בעל מקצוע. תשישות נפש הוא מצב נפשי בו היכולות האינטלקטואליות שלו או הפעילות הקוגנטיבית שלו אינן תקינות, כולל שיפוט, פגיעה בזכרון, חוסר יכולת להתמצא במיקום שבו הוא נמצא או בזמן. מצבים אלו דורשים פיקוח והשגחה צמודה ותמידית, ואדם יוגדר במצב הזה כתוצאה ממחלות קשות או מצב נפשי לקוי.

במידה והמבוטח סובל מנכונות הסעיפים הללו עבור יותר מסעיף בודד, ככל שהוא עונה על מספר גדול יותר של סעיפי המוגבלות הללו, יגדל הסכום אותו יקבל בעת הפעלת הביטוח. ההגיון פה הוא כמובן לספק למבוטח כמה שיותר כיסוי עלויות במידה והוא נזקק לו. במקרים של תשישות נפש, מדובר באדם שנזקק לפיקוח וליווי מתמיד, ולכן סכום הפיצוי הוא הגבוה ביותר אפילו שהמבוטח עונה אך ורק על סעיף בודד בחלק מהמקרים.

ביטוח סיעוד – מה שחשוב לדעת

מבחינת התנאים שינתנו לכם מהביטוח הלאומי וממשרד הבריאות – אין הרבה משחק ואפשרויות, מה שיקבע על פי הבחינה שלהם הוא מה שיהיה, ככל הנראה. בנוגע לביטוחים דרך קופות החולים או דרך חברות הביטוח הפרטיות – יש הרבה מקום למשחק והרבה דברים שחשוב לדעת. קופות החולים מציעות ביטוח סיעודי קבוצתי למי שחבר בקופה, משך התקופה וגובה הכיסוי משתנה בין הקופות השונות.

הביטוח ניתן דרך הקופה, כאשר הקופה מבצעת את הביטוח דרך חברות הביטוח הפרטיות, ומציעה הסכם קבוצתי אחיד לחברי הקופה. התשלום החודשי הוא יחסית זול ותקופת הביטוח היא בדרך כלל קצרה (לרוב כמה שנים), וכמו כן סכום הפיצוי מוגבל ומשתנה לפי גיל הצטרפות המבוטח, והמון פעמים אינו מספק; הוא משתנה לפי מצב המבוטח המטופל ולפי מיקומו – בבית או במוסד סיעודי.

מבחינת התנאים שינתנו לכם מחברת ביטוח פרטית – שם ההגבלות הרבה יותר מתירניות, וכמובן מותנות באופן ישיר בכסף שאותו תשלמו כל חודש בחודשו עבור הביטוח, ובכמה מוקדם תתחילו לשלם את הביטוח. הפיצוי שינתן לכם בעת הפעלת פוליסת ביטוח סיעודי פרטית הוא חודשי, ואינו מותנה במצבכם הכלכלי, או במצב הכלכלי של בני המשפחה שלכם.

אין גם תלות אם בן משפחה בוחר לטפל בכם, הפיצוי החודשי עדיין ינתן לכם כמובן. תוכלו לנצל את הכסף לכל מטרה, למרות שכנראה תרצו לנצל לפחות את חלקו לצורך הסיעודי שנוצר. בדרך כלל גם אם תפסיקו לשלם את הפרמיה החודשית, חלק מהזכויות והכיסויים ישמרו עבורכם לעת הצורך העתידי.

על פניו, זה נשמע כאילו ורוד יותר בעולם הביטוח הסיעודי הפרטי, אבל זה לא מדויק: כשליש מסך התביעות נדחות על הסף, והשאר מתקבלות על ידי חברת הביטוח הפרטית, ולא תמיד מתקבלות באופן מלא. אם נשווה את זה לתביעות ביטוח בתחומים אחרים – בתחום ביטוח הרכב כ-90% ואפילו יותר מתקבלות על ידי חברת הביטוח.

בעקבות העיוות הזה וההתחמקות של חברות הביטוח ממימוש דמי הביטוח המגיעים למבוטחים, נכנסו הוראות חדשות על ידי שר האוצר דאז משה כחלון, שמגבילות את האפשרות של חברות הביטוח הפרטיות לסרב מלקבל תביעה: במידה והביטוח הלאומי עשה בדיקות מקיפות וקבע כי מצבו של אדם סיעודי, חברת הביטוח מחויבת לקבל על עצמה את אבחנת הביטוח הלאומי מבלי לערוך בדיקות נוספות פרטיות מטעמן.

תיאוריה הלכה למעשה – כמה באמת עולה לסעוד אדם?

אם יש לכם חשד שנעשה עמכם אי צדק בנושא התשלום החודשי, או שאתם מעוניינים להבין כמה באמת יעלה לכם לסעוד אדם, הנה כמה נתונים מעניינים:

1. ככל שגיל המבוטח גבוה יותר, ככה תתפסו כאמינים יותר בעת הגשת התביעה או הדרישה, והסיכוי שתענו בחיוב ובסכומים יפים גדל. עד גיל 65, רק אחוז בודד מהאנשים הופכים לסיעודיים, לעומת זאת עד גיל 85, כל אדם חמישי נחשב לסיעודי ברמה מסוימת.
2. כאשר מטופל סיעודי נמצא בבית, שזה נכון לכרבע מהאנשים הסיעודיים, הכיסוי אותו תקבלו יהיה בדרך כלל סביב 8,000-9,000 ש"ח לחודש, עבור מטופלים שנדרשים להשגחה חלקית, ואף גבוה יותר במידה ומדובר במטופל שזקוק להשגחה צמודה ותמידית. על העלות הזו יש להוסיף עלויות תפעוליות נוספות עבור תרופות אם יש, חיתולים במידה ומדובר במטופל שלא יכול לשלוט בצרכיו, ועלויות מחיה של המטפל.
3. כאשר מטופל סיעודי נמצא במוסד סיעודי, שזה נכון לכשלושת רבעי מהמטופלים, העלות השוטפת גבוה בהרבה מן הסתם, מהעלות החודשית הדרושה כאשר הוא נמצא בבית. העלויות צפויות בנות 5 ספרות, ועד גובה של כ-20,000 ש"ח, בהתאם כמובן לטיב המוסד והתנאים המוצעים בו.
4. העלויות החודשיות, במידה ומדובר בקשיש מעל גיל 80, צפויות להמשך כ-4 שנים בממוצע, עד שילך לעולמו. ככל שהזמן עובר הנתון הזה משתנה וגדל מאחר והרפואה והטכנולוגיה מתקדמים, וניתן להחזיק אדם בחיים זמן ארוך יותר.