תביעה מול חברת הביטוח

תאריך פרסום :
תגובות :3תגובות

תביעה מול חברת הביטוח: חברות הביטוח לא ממהרות לקבל כל תביעה שתוגש להן. בתחומים מסוימים, אחוז דחיית התביעות אפילו גדול יותר מאחוז התביעות המתקבלות ולא בכדי מדובר באחד התחומים הכי מורכבים ועקשנים שנצטרך לנהל בבוא העת. לכן כדאי לדעת איך ניתן לעשות זאת נכון, עוד הרבה לפני שעת השין שבה נזדקק לפיצויים או קבלת גמלה חודשית. באומת ה"יהיה בסדר" ו"תן חיוך, הכל לטובה", אנחנו מניחים את קבלת ההחלטות בצורה נוחה ובוטחת מידי בידיהם של אחרים, אבל משתוללים על מכשולים או התנגדויות שניצבים בפנינו בשלב מאוחר יותר.

לכן הצעד ההכרחי הראשון שתלמדו כאן הוא שצריך להבין היטב ולעומק את הפוליסה שעליה חותמים. מה מופיע בה? האם הסעיפים אכן תואמים את מה שסוכם מול חברת הביטוח? מה כתוב באותיות הקטנות? האם ישנם תרחישים שלא ברור מהפוליסה מה קורה לגביהם (למשל, מתי יחול אבדן כושר עבודה או הגדרת המצב הרפואי כסיעודי)? קחו את הזמן, תבינו היטב על מה אתם חותמים, תשאלו כל שאלה לגבי מה שלא הבנתם ורק אז, כשאתם יודעים ומודעים היטב לתנאים וכל תתי הסעיפים, בצעו חתימה.

לפני הכל חשוב לומר: חברות הביטוח לא מנסות להזיק לכם!

חברת הביטוח וסוכני הביטוח שעובדים קשה כל כך על רכישת האמון בקרב ציבור המבוטחים לא באמת בעלי אינטרס להזיק לכם. הם מעוניינים לעזור לכל אדם בישראל לקבל פיצוי כספי וגמלות הוגנות אך כמובן על פי סל האפשרויות שהחוק והמדינה מאפשרים ומגדירים. מאחר וחברות הביטוח הינן גופים פרטיים, הן יכולות לקבוע לעצמן את התנאים לגבי מדיניות ההחזר והקריטריונים לקבלתו, אך המטרה שלהן היא להעניק בצד הפיננסי למי שבאמת צריך אותן. ומי באמת צריך אותן? ובכן, פה בדיוק טמון המפתח.

צריך להסתכל על הגשת התביעה לחברת הביטוח שלנו כמו מבחן. חברת הביטוח למעשה בוחנת את כל הפרמטרים שבעקבותיהם הגשתם דרישה להפעלת הביטוח, בודקת, שואלת, חוקרת, מאמתת ומצליבה נתונים.

חברות הביטוח יודעות היטב כמה מיליארדים הן מגלגלות בשנה ושיש אנשים שישמחו לנצל זאת על ידי זיוף תביעות או ניפוח של תרחישים בכדי לקבל כספים בהיקף עצום. לכן הן פועלות קודם כל ממצב של הטלת ספק ורק אחר כך בוחרות האם לאשר. זה מצריך מבעלי פוליסות הביטוח הכנה עצומה למבחן הזה, שיש בו מספר שלבים קריטיים.

העקרונות הכי חשובים בעת הגשת תביעה מול חברת הביטוח

  1. תיעוד, תיעוד, תיעוד – בעולמנו שום דבר לא יכול להיות על בסיס "אמרו לי"/ "סיכמנו"/ "כך הבנתי". הכל איכשהו צריך להיות כתוב, מצולם ומתועד, גם אם סוכם בשלב הראשוני בעל פה. הגשת תביעה מול חברת הביטוח היא עולם שלם ומופלא של מסמכים וערימות ניירת, אישורים, חוות דעת, מזכרים ועוד. אנשים שסובלים מאגרנות כפייתית בוודאי ישמחו שסוף סוף ישנו תחום אחד בעולם שבו הם מצטיינים והוא לאסוף עוד ועוד דברים מבלי לזרוק אותם, כי אולי מתישהו יהיה בהם שימוש. גם אם אתם לא אגרנים בנשמתכם, מול הביטוח תאלצו להתחיל להתנהג ככאלה, מפני שכל מסמך שתשליכו בטעות לפח עלול להיות ההבדל בין אישור ודחייה של תביעה, או בין קבלת סכום נמוך לבין קבלת סכום גבוה מאוד. עורכי דין שמטפלים בתביעות מול חברות הביטוח (נזקי גוף, רשלנות רפואית וכד') יאמרו לכם שוב ושוב להמשיך ולהתנהל בצורה שוטפת שתוכל להמשיך ולהצדיק קבלת תשלום הוגן ואפילו גבוה ממה שתצפו לו. הכוונה היא שתאלצו להמשיך להגיע לפיזיותרפיה אחרי תאונת עבודה, להוציא אישור משטרה אחרי תאונת דרכים, לפגוש רופא מומחה כדי לקבוע רשלנות ולתאם פגישה נוספת עם השמאי כדי לאמוד את נזקי הרכוש. ולסיכום – חשוב לשמור על ניירת וחומרים שיצורפו לתביעה ויתמכו בטענותיכם לקבלת פיצוי או גמלה מתאימים.
  2. הציעו לכם פשרה? רגע, אל תענו מיד – במקרים מסוימים נציגי חברת הביטוח יצרו איתכם קשר על מנת להגיע לפשרה לגבי סכום מסוים וכל שיישאר לכם הוא לחתום ולחכות לתשלום הנכסף. הכי קל ונוח מטבע הדברים לייצר חתימה פזיזה על הדף ולצפות לכסף, אך אם הייתם מנהלים קודם כל משא ומתן, הייתם יכולים לנסות ולקבל סכום כספי גבוה יותר. ניתן לנהל את המשא ומתן באופן עצמאי אך מומלץ כמובן לפנות לעורך דין מומחה לתחום הביטוח הרלוונטי כדי שיציג מטעמכם את כל הנימוקים וההצדקות שיובילו באופן חד משמעי להעלאת הסכום המוצע. זכרו גם שבתחומים כמו תחום הנזיקין והרשלנות הרפואית, ממדי הנזק האמיתיים יופיעו רק לאחר טווח זמנים מסוים, כך שהצעת הפשרה שהגיעה בשלב מוקדם ומהיר, לא תהיה משתלמת בדיעבד. והנה במקרה לדוגמה – אישה אחרי תאונת דרכים שנפגעה בכף ידה, חתמה על הסכם פשרה מול חברת הביטוח ואכן קיבלה את דמי הפיצויים שסוכמו מולה. אלא שכעבור מספר חודשים מרגע קבלת הפיצויים, התברר שהתקיים שבר בלתי מאובחן כתוצאה מאותה תאונה בעצם הדלתא (הכתף). הפגיעה בכתף מעולם לא הטרידה את התובעת, משום שסברה כי מדובר בהקרנת כאבים שנובעת מכף היד שתחלים בבוא הזמן ולא מאזור חבלה נוסף. לצערה, הגילוי הגיע מאוחר מידי משום שחתמה כבר על הסכם הפיצויים ולכן לא הייתה זכאית לתבוע כספים נוספים בעבור אותה תאונה.
  3. זכותכם לתבוע, מחובתכם להיות חכמים ולדעת מתי – אספתם תיעוד מפה ועד הודעה חדשה, הגשתם את הכל באופן יפה ומסודר לחברת הביטוח והיא סירבה לשלם. מה עושים מכאן? האם הגעה לדיון בבית המשפט תועיל? יכול מאוד להיות שכן, אבל צריך לקחת בחשבון את סדר גודל התביעה עצמה. אנשים שנוטים לקטנוניות ומחפשים "ללכת עד הסוף" רק כדי להצדיק תיקוני פחחות לרכב אחרי תאונה עצמית למשל, גוררים את עצמם לתשלום שכר טרחה גבוה לטובת עורך הדין, לעמלות שכרוכות בהגשת התביעה המשפטית, לגיבוש חוות דעת מומחים שתתמוך בעמדתם ולהקדשת זמן יקר עבור כל העסק הזה, שאולי יוכל להיות משתלם יותר דווקא בפשרה מהסעיף הקודם. זכרו שכאשר אתם תובעים, גם חברת הביטוח מתמודדת עם הנושא על ידי עורך דין מטעמה וההוצאות שלה גדלות ולכן היא תנסה לחסוך כמה שהיא רק תוכל במתן הפיצוי הסופי על ידי חוות דעת מומחים שתומכות בטענות נגדיות לשלכם ובכל מקרה תשאף לתשלום מופחת.
  4. היזהרו מניפוח יתר של הטיפולים הרפואיים – בעולם תאונות הדרכים נפוץ מאוד לפנות לרפואה הפרטית כדי ליהנות מטיפולים משמעותיים ורבים מידי. הנפגעים מגישים תביעה מול חברת הביטוח לקבלת החזר על כל הטיפולים, אבל ברוב המקרים לא מודעים לכך שהחוק קובע, שעל המבוטח חלה החובה האישית להקטין את עלויות הטיפולים שלו. הביטוח כמובן ינפנף בטענה זו בפני כל מי שמיהר ליהנות מרפואה פרטית בעלויות מפוצצות כי חשב שיקבל על כך החזר מלא וגורם למעשה למבוטח שלא לקבל את מלוא הסכום עבור הטיפולים שכבר בוצעו. אם ניתן, קבלו את הטיפול מטעם קופת החולים שלכם. אם אתם סבורים שטיפול אצל רופא פרטי יטיב עמכם הרבה יותר, עשו זאת אבל קחו בחשבון שלא בהכרח תקבלו על כך החזר. כדי להגדיל סיכויים בכל מקרה, עדיף לבקש מהרופא הפרטי מכתב שמסביר מדוע הטיפול מטעמו הינו עדיף על זה שמסופק או מוצע דרך קופות החולים.
  5. בואו מוכנים לוועדה הרפואית של ביטוח לאומי – חלק גדול מאוד מה"מבחן" הוא להתכונן לוועדה, שתקבע את דרגת הנכות וכספי הסיוע שמגיעים לכם. זה הזמן להכין את כל התיעוד שברשותכם (רצוי כרונולוגית, כדי שיהיה קל יותר לשלוף מסמכים שהוועדה תבקש לראות), להכין את רשימת הבעיות המלאה שממנה אתם סובלים ולענות באופן ברור ומדויק לכל השאלות. זכרו שגם את הביטוח הלאומי יש מי שמנסה לתמרן במטרה להשיג כספים רבים יותר ולכן הוועדה תהיה חשדנית ומטילת ספק ככל חברות הביטוח הקיימות. גם כאן במידת הצורך, תוכלו להיעזר בעורך דין שייצג אתכם מול הביטוח הלאומי ובוועדה עצמה.
  6. שתפו פעולה מלאה עם חוקרי הביטוח, אלא אם קיימת תביעה משפטית מול חברת הביטוח – כחלק מאמצעי הבדיקות של חברות הביטוח (והביטוח הלאומי), יישלחו אליכם חוקרים שתפקידם לגלות האם באמת התקיים מה שאתם אומרים שהתקיים ובאופן שעליו אתם מצהירים. במילים אחרות – האם הגזמתם בתיאור הפגיעה או שיקרתם כשדיווחתם על גניבה שלא התקיימה? האם יש בסיס לחשוד בכם על ביצוע הונאה או מרמה? לא תאמינו עד כמה רבים המקרים שבהם אנשים מדווחים על פריצה וטוענים שרכוש יקר נגנב כשלמעשה לא נגנב באמת, מפריזים בנזק שנגרם להם בעקבות תאונה, מתחזים לנכים או בעלי הפרעה, מנצלים תאונת דרכים כדי לתקן נזקים קודמים ברכב, מביימים הצתות או תרחישים רפואיים והיד עוד נטויה. החוקרים יוכלו להשיג מכם את האמת בשלל דרכים אפשריות ולא רק בתשאול אישי מולכם. הם יפנו למכרים, בני משפחה, יפקדו את מיטת האשפוז בבית החולים, יוודאו שהרכב "הגנוב" לכאורה לא יוצא בנוחות מחניית ביתכם, יתחקרו חברים ויגלו שאדם אחר נהג ברכבכם בעת התאונה וללא פוליסה מתאימה, יצפו בכם ברחוב ויראו שהצליעה שלכם לא באמת מתקיימת בעוצמה שעליה הצהרתם ועוד ועוד שלל רעיונות יצירתיים שמסכנים לא רק את קבלת הכספים מהביטוח, אלא במקרים מסוימים אף יכולים להגיע למצב של הרשעה פלילית. במצב שבו הלכתם למשפט "ראש בראש" עם חברת הביטוח, חברת הביטוח תנסה להוכיח לקראת הדיון המשפטי בכל הדרכים הללו שאינכם זכאים לפיצוי, או זכאים לפיצוי נמוך בהרבה ממה שאתם שואפים אליו. לכן עורכי הדין כבר ידאגו להנחות אתכם להימנע מכל שיתוף פעולה עמם.

תהליך הגשת התביעה מול חברת הביטוח

נהוג לדבר על כך שחברות הביטוח מנצלות את מצבם של אזרחים שזקוקים לשירותיהן ומתנהלות בחוסר תום לב על ידי דחיית תביעות לגיטימיות ו"מריחה" משפטית של מה שכבר הגיע לכדי תביעה. למרות זאת, מחובתם של התובעים, כלומר בעלי הפוליסות, לעקוב אחר ההנחיות להגשת הבקשה לפיצויים על מנת שיהיה ניתן לבחון אותה על פי חוק: כאשר מתעורר הצורך בהפעלת הביטוח, יש לפנות לחברת הביטוח שלכם ולהגיש בקשה לקבלת פיצויים/ גמלה בצירוף כל המסמכים הנדרשים.

חברת הביטוח מקבלת מרגע קבלת כל המסמכים 30 ימים כדי לספק תשובה לכאן או לכאן. יחד עם זאת, במקרים רבים החברה תדרוש איסוף נוסף של מסמכים רלוונטיים לבחינת הבקשה, מה שעלול לעכב את התשובה ולגרום לתובע להמציא עוד ועוד ניירת עד לשביעות רצונה של החברה. אם הבקשה תידחה, ניתן לתבוע את חברת הביטוח בבית המשפט. באחוז לא קטן מהמקרים שבהם חברת הביטוח מאשרת את התביעה, חלות טעויות בחישוב החיסכון, סכום הביטוח, התשואות ועוד, מה שלמעשה מוזיל את סכום הפיצויים שאושר, מבלי שהמבוטחים יוכלו לשים את האצבע על מה שגורם לסכום להיות קטן יותר.

מה עושים אם נגרם לי/ לרכושי נזק?

בכל מצב שבו נגרם לכם או לרכושכם נזק, יש להודיע זאת לחברת הביטוח ישירות או באמצעות סוכן הביטוח שלכם ורצוי לעשות זאת בכתב. אם תודיעו באיחור גדול, יהיה סיכוי סביר שחברת הביטוח תנסה להתנער מאחריות על בסיס הנזק שנגרם לה כתוצאה משלב ההודעה המאוחר. כך למשל במקרה מצער ביותר, קרה לניצול שואה בן 92 ששכר מטפל צמוד לצורך סיוע סיעודי.

באותה תקופה זכרונו נחלש והוא לא זכר שברשותו פוליסת ביטוח סיעודי. הפוליסה התגלתה רק בזכות קרוב משפחה שהגיע לביקור כעבור תקופה ובדק עבור הקשיש את הדואר שלו. כשפנה הקשיש אל חברת הביטוח, היא אישרה את הפוליסה אך סירבה לשלם על כל התקופה הקודמת שבה כבר הועסק מטפל צמוד, אלא רק החל מאותו רגע והלאה.

כמה מילים על הייצוג המשפטי וכיצד הוא מועיל

אם מצבכם מאפשר, כדאי ומומלץ להכין את התביעה לביטוח מול עורך דין מתאים שינסח את הבקשה לפיצויים וידאג שכל זכויותיכם ישמרו בתהליך, עם אפשרות לתביעה במידה והפיצוי לא יאושר. עורכי הדין מקצועיים ומנוסים מכם ויודעים היטב כיצד לפעול מול דחייה של בקשות. לאורך תקופת ההמתנה לאישור, תתחיל חברת הביטוח לנהל מולכם את הצעדים המתאימים כדי לבדוק את ממדי הנזק ולקבוע כתוצאה מהם את גובה הסכום: הזמנת מומחה מקצועי, שמאי, רופא ועוד.

אם אתם מיוצגים על ידי עורך דין, חברת הביטוח מנועה מלפנות אליכם באופן אישי אם כי הדבר מתבצע בכל מקרה על ידי אותם חוקרים פרטיים שחברת הביטוח שולחת אל התובע (וכפי שכבר הוזכר – מומלץ להימנע מכל שיחה עם החוקרים במצב של תביעה משפטית ולהפנות אותם מידית אל עורך דינכם) במטרה לחשוף במדויק את סדר גודל הנזק.

והכי חשוב – לעולם אל תהיו שאננים

כשמדובר בחיים שלנו, בכספנו ובשלומנו האישי, חשוב שנתנהג בדיוק כמו חברות הביטוח ונטיל ספק, נחקור, נשאל ונברר. לא במטרה להתנגח באף אחד או להתעשר, אלא כדי לגרום לכך שנרגיש בטוחים ומוגנים גם מבחינת המשאבים הפיננסיים שעומדים לרשותנו והגיבוי שיצרנו בעת צרה.

גם אם סוכן הביטוח שפגשתם היה איש אדיב ונעים, גם אם הסוכנת הפגינה מקצועיות ועוררה בכם אמון מרשים – טוב תעשו אם תיקחו הצעות להקמת ביטוח ממספר חברות שונות.

בצעו סקר שוק לגבי התנאים המוצעים לכם והתעריפים החודשיים, בררו ממה מורכב התשלום החודשי לחברת הביטוח,  בדקו שוב ושוב מה אומרים תנאיה של כל פוליסה בנפרד (יצרתם ביטוח חיים וגם ביטוח תאונות אישיות? בדקו היטב את שניהם ולא רק את זה שנראה לכם חשוב יותר) ואם מדובר בביטוח משולב שמורכב ממספר אפשרויות ותנאי הפעלה, אל תהססו לקחת ייעוץ מגורם אובייקטיבי ונטול כל קשר לחברת ביטוח או סוכנים כאלה ואחרים.

החיים מלאים בהפתעות וכדאי ליצור למענם את הגיבוי הטוב ביותר לכל צרה שחלילה תפגשו בדרך. יצירת הביטוח מקנה לכם ראש שקט, גם אם לעולם לא תצטרכו להפעיל אותו. אך אל תקלו ראש בעתידכם ועתיד משפחתכם ותמיד תבדקו איך עוד ניתן למטב את הביטוח ולשפר אותו, לפזול החוצה ולראות מה חברות ביטוח אחרות מציעות ולנהל מיקוח רלוונטי לגבי מה ששלכם.

לקבלת שיחת ייעוץ ממומחה

השאירו פרטים ומומחה יחזור אליכם בהקדם

הרשמו לניוזלטר שלנו

שתפו את המאמר בקליק

שיתוף ב facebook
שיתוף ב google
שיתוף ב twitter
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב telegram
שיתוף ב linkedin

מה דעתכם ?

מאמרים אחרונים

תאריך :
צפיות: 31
נושאים של מיסוי הם בדרך כלל מסוג הדברים שהציבור בישראל לא אוהב להתעסק איתם.
תאריך :
צפיות: 46
חוק פיצויי פיטורים, התשכ"ג – 1963, הינו חוק העוסק בזכות לפיצויי פיטורים בסיום העבודה. 

סעיף 14 לחוק זה, אשר כותרתו הינה "פיצויים ותגמולים", עוסק בחישוב פיצויי פיטורים כאשר במהלך העבודה
תאריך :
צפיות: 23
רכישת פוליסת ביטוח זו פעולה פשוטה, ורבות הן החברות שישמחו להציע את שירותיהן. לעומת זאת, ביטול פוליסת ביטוח אינה פעולה פשוטה כלל וכלל.
תאריך :
צפיות: 27
בעת האחרונה שיטת 'מימון המונים' תופסת תאוצה בקרב יזמים רבים. במסגרת השיטה, מיזמים רבים מגייסים כספים באמצעות השקעת כספים של אנשים פרטיים מקרב הציבור.
תאריך :
צפיות: 190
לא אחת אנו מתבקשים להמליץ כיצד לבחור חברה מסוימת או שירות כלשהו. בכל פעם שכזו, אנו מקפידים להדגיש את החשיבות של סקר שוק מקיף קודם לבחירה.
תאריך :
צפיות: 27
אף אחד מאתנו לא מאחל לעצמו אירועים כמו תאונת דרכים, גניבות, שריפות, מחלות קשות ועוד, אך זה עלול לקרות לכל אחד.

רוצה לדבר עם מומחה?

הצג מאמרים לפי תחום

קטגוריות

מאמרים פופולריים

לא נמצאו מאמרים

מאמרים נוספים בנושא