חשיבות מילוי שאלון רפואי ברכישת ביטוח

בביטוחים רבים, כמו ביטוחי חיים ובריאות, אנו נדרשים למלא הצהרת בריאות, או שאלון בריאות לפני רכישת הביטוח. השאלונים האלה משפיעים מאוד על איך שפוליסת הביטוח שלנו תיראה. בהתבססות עליהם חברת הביטוח מחליטה האם בכלל לבטח את ממלא השאלון, כמה לגבות ממנו מדיי חודש, אילו מקרים יכוסו בביטוח הנרכש, וכן הם עלולים לגרום לכך שהמבוטח לא יקבל כסף מחברת הביטוח כשהוא זקוק לו. לכן, לפני שממלאים את הטופס, כדאי לדעת מה המשמעות של כל פרט שאנו ממלאים.

 

למה בכלל צריך את שאלוני הבריאות?

חברת ביטוח מעצם הגדרתה ככזאת, מוכרת לנו ביטחון. ביטחון שאם ביום מן הימים, קורה למבוטח אירוע כלשהו שמכוסה בביטוח, אותו מבוטח לא יצטרך להתמודד עם ההשלכות הקשות לבד, והחברה תתמוך בו כלכלית. לשם כך, חברת הביטוח מנסה באמצעות מודלים וטבלאות שונות להעריך מה הסיכוי שיקרה למבוטח אירוע שכזה, המכונה אירוע ביטוחי, וכמה היא תצטרך לשלם לו בגינו.

לאחר שחברת הביטוח מקבלת תמונה סטטיסטית על אותו אדם, היא קובעת את מחיר הפרמיה, התשלום החודשי, שאותו היא תגבה מאותו אדם, שישקף את הסיכון שנשקף לה מההתחייבות לסייע לו בעת הצורך.

כדיי שחברת הביטוח תוכל להשתמש בכל המנגנונים שלה שעוזרים לה לנבא את הסיכון שבביטוח אדם מסוים, היא צריכה מידע על אותו אדם. כאן נכנסים לתמונה השאלונים הרפואיים. החברה שואלת באמצעות הטופס, ובהתאם לסוג הביטוח שעל הפרק, שאלות שאמורות לעזור לה לשבץ אותנו "בקבוצת סיכון" המתאימה לנו, ולקבוע את מחיר הפרמיה. לדוגמא, שאלה שחוזרת הרבה בשאלונים היא "האם הינך מעשן?", תשובה חיובית לשאלה הזו יגרום לחברה לסווג את ממלא הטופס בקבוצת הסיכון למחלות הקשורות בעישון כמו סרטן הריאות, ולכן תעלה את גובה הפרמיה.

בנוסף לשאלות על הרגלים ואורח חיים, ישאלו גם שאלות על פרטים אישיים כמו גיל, גובה ומשקל, שכן גם אלו משפיעים על הסיכוי לחלות ולהזדקק לכספי הביטוח. לעיתים, חברת הביטוח תסכים לבטח אדם למרות שהוא כבר חולה במחלה מסוימת, או שהוא בדרגת סיכון מאוד גבוהה לכך, וזאת תוך החרגת אותה מחלה וכל התפתחות שקשורה אליה מהכיסוי הביטוחי. כלומר, חברה יכולה לדוגמא לבטח אדם בביטוח בריאות, ולהחריג את מחלת הסרטן מהכיסוי הביטוחי. במידה ואותו אדם יזדקק לכסף בשל גילוי של מחלת הסרטן, הוא לא יוכל לדרוש זאת מהחברה המבטחת, בשל ההחרגה.

 

אוקיי, אז למה לא להצהיר שאני בריא לחלוטין וזהו?

על פי חוק, במידה ואדם מילא מידע כוזב בשאלון הרפואי, חברת הביטוח רשאית לבטל את פוליסת הביטוח, כלומר לבטל את החוזה שהיה בין הצדדים, וזאת אף בלי להשיב למבוטח את הכסף ששילם עד כה לחברת הביטוח. במקרים אחרים מתוך חשש להיגרר לבית משפט, חברת הביטוח מוכנה לשלם לאותו מבוטח סכום כלשהו, נמוך בהרבה ממה שהיה מגיע לו הפרטים שמילא היו נכונים. בשורה התחתונה, מטרתו של ביטוח, כפי שכבר הוסבר, היא לקנות ביטחון, ומילוי שגוי או כוזב של השאלון הרפואי מחבל במטרה זו, ולכן מומלץ בחום למלא רק פרטים נכונים.

 

אז ממה כדאי להיזהר?

על מנת שלא למצוא את עצמינו ללא כיסוי ביטוחי כשאנו זקוקים לו, חשוב למלא פרטים נכונים בשאלון הרפואי, את זה אנו כבר יודעים. פרט לכך, חשוב להבין שגם מילוי פרטים לא נכונים בטעות, יכול לגרור ביטול של הפוליסה. לכן, יש כמה אלמנטים שחשוב לשים אליהם לב.

 

שיחות טלפון

פעמים רבות מילוי השאלון הרפואי לא נעשה בדרך המוכרת של מילוי טופס בכתב ושליחתו לחברה, אלא באמצעות שיחת טלפון עם נציג של החברה. מדובר במוקש רציני, שמהווה פתח להרבה תקלות, ולכן חייבים להיות ערניים. ראשית, לא תמיד הנציג איתו תשוחחו יאמר במפורש שמדובר בשאלון רפואי, או שהוא יאמר זאת מהר ולא ברור. לא מדובר בהכרח בניסיון להטעות מבוטחים, אלא בנציג שמנהל את אותה השיחה עשרות פעמים ביום ולפעמים הוא שוכח חלקים מתסריט השיחה שלו, או שהוא פשוט "מריץ אותם".

בין אם מדובר בכוונת תחילה או לא, זה עלול לבלבל את הצד השני, והוא עשוי לחשוב שמדובר בשאלות כלליות וללא חשיבות יתרה, ולכן לא לדייק בפרטים.

לכן, כלל ברזל בשיחות טלפון, אם לא ברורה לכן מטרת השיחה והשאלות, תשאלו עד שתבינו, ואם אכן מדובר בשאלון רפואי, שימו את מלוא תשומת הלב בשיחה. שנית, כאמור הנציגים הטלפוניים של חברת הביטוח נוטים לשאול את השאלות מהר.

אם הקצב מהיר לכם ואינם מצליחים להבין את מהות השאלות, בקשו להאט את הקצב. אם לאחר מספר פעמים שביקשתם, הנציג ממשיך לדבר מהר, בקשו לקבל את הטופס במייל או בדואר וקראו אותו בקצב שלכם.

הנחיות אלה נכונות לכלל האוכלוסייה, שכן כולנו עשויים שלא להבין את הנציג, אך הן מקבלות משנה חשיבות עבור אלו מאיתנו שאינם דוברי עברית כשפת אם. אם הינך עולה חדש, עולה ותיק, בן מיעוטים או מכל סיבה אחרת לא בטוח בעברית שלך, בקש לקבל את הטופס ומלא אותו בעזרת דובר עברית.

 

מונחים מסובכים

פעמים רבות השאלונים מכילים מונחים שאינם ברורים לאדם הממוצע. מחלות נוירולוגיות, ראומטולוגיות, קרדיולוגיות וכדומה הן חלק מאותם מונחים שרוב האנשים לא מכירים, ורבים יסמנו שהם לא סבלו או סובלים מהן, מבלי לדעת שמדובר במשפחות רחבות של מחלות, שכוללות בין היתר דלקות פרקים ומחלות שכיחות אחרות. לכן, אם יש מונח, רפואי או לא, שאינכם מבינים את משמעותו, או לא יודעים מה כלול בו, שאלו את הנציג או הסוכן לפני שאתם משיבים.

 

חברת הביטוח מתנערת מתשלום בטענה שדיווחתי פרטים כוזבים, מה עושים?

אחת ההצדקות העיקריות שחברות ביטוח מספקות לאי תשלום למבוטח היא דיווח כוזב של שאלון רפואי. תופעה זו כל כך רחבה, עד שהמפקחת על הביטוח הוציאה חוזר ובו הנחיות לאופן שבו חברות הביטוח צריכות לתשאל את המבוטחים. זאת מתוך חשש שחברות הביטוח משתמשות בטענה זו כחלק מ"שיטת מצליח", שהריי לרוב האנשים אין משאבים מספקים כדיי להתעמת עם חברות הביטוח בבתי משפט.

לכן, אף אם הגעתם למצב בו חברת הביטוח מסרבת לשלם לכם בגלל טענה שכזו, לא מדובר במילה האחרונה בנושא. אם חברת הביטוח הפרה את הכללים אליה היא מחויבת, יתכן מאוד שהיא תיאלץ לסגת מטענת הדיווח הכוזב ולשלם לכם לפחות חלק מהסכום אותו תבעתם. חשוב לציין, לא ניתן להתחייב שטענות אלו יתקבלו בבית משפט בכל מצב, ומומלץ להתייעץ עם מומחה בטרם פניה לבית משפט.

 

ניסוחים מטעים ומעורפלים

במידה וחברת הביטוח השתמשה בשאלון במונח שיכול להשתמע לשתי פנים, זה עשוי לשמש כנגדה. שאלות כגון האם אתה מעשן באופן קבוע, ללא הגדרת המילה קבוע, עשויות בהחלט להוות בסיס לטענה כי החברה הטעתה את המבוטח.

 

שאלות גורפות וכלליות

בעקבות החוזר שהוציא המפקחת על הביטוח, נאסר על החברות להשתמש בשאלות כלליות וגורפות, כלומר שאלות שיכולות לתפוס כמעט כל אירוע שאירע בחייו של העונה עליהן, או לחלופין, שאלות שמצריכות הפעלת שיקול דעת מצד העונה. שימוש בשאלה "האם סבלת בעבר מהפרעה בתפקוד" לדוגמא, בהחלט יכול להוות שימוש בשאלה כללית ולגרור חיוב של חברת הביטוח לשלם למבוטח.

 

טמינת הראש בחול

לעיתים, חברת הביטוח לא שואלת את כל השאלות הנדרשות, ולא מאבחנת מחלה או תסמין שחווה המבוטח בעברו. לדוגמא, החברה שאלה "האם סבלת בעבר מלחץ דם גבוה" או האם סבלת בעבר מרמת סוכר גבוהה בדם", ולא טרחה לבדוק לעומק את העניין ואת השלכותיו למרות מענה חיובי לשאלה, ולכן הסכימה לבטח אתכם. במצב כזה, החברה למעשה טמנה את ראשה בחול כדיי שלא תמצא מוקש שעלול לגרום להכשלת העסקה, וזה בהחלט עלול לשחק לרעתה.

 

לסיכום

מילוי לא נכון של שאלונים רפואיים עלול לפגוע בביטחון אותו בעצם אנו מבקשים לקנות מחברת הביטוח, לכן יש להקדיש להם את מלוא תשומת הלב בעת המילוי, ולבקש עזרה אם חשים מבולבלים. עם זאת, לא בכל פעם שחברת הביטוח מתנערת מתשלום בשל מילוי כוזב של שאלון רפואי היא בהכרח צודקת, ויש מקום להתייעץ עם מומחה בנושא על מנת לממש את זכויותיכם.

עוד כתבות מומלצות בנושא ביטוח

לקבלת שיחת ייעוץ ממומחה

השאירו פרטים ומומחה יחזור אליכם בהקדם

הרשמו לניוזלטר שלנו

שתפו את המאמר בקליק

שיתוף ב facebook
שיתוף ב google
שיתוף ב twitter
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב telegram
שיתוף ב linkedin

מה דעתכם ?