מהו ביטוח ממלכתי – שאלת השאלות 

תאריך פרסום :
תגובות :3תגובות

ביטוח בריאות ממלכתי הוא אחד החוקים החשובים ביותר שנחקקו במדינת ישראל מאז יום הקמתה.

בשנת 1994 הוא הוכנס סופית לרשימת החוקים הקיימים במדינת ישראל וכיום אין אף אחד שמערער על הצורך שבו ועל התרומה המשמעותית שלו להתפתחות הרפואה הציבורית בישראל.

 

ביטוח בריאות ממלכתי – הרפואה הציבורית בישראל

אז מה בעצם אומר החוק? כל אזרח ישראלי זכאי לקבל שירותי בריאות מסובסדים מטעם המדינה.

כיצד ניתן לעשות זאת? על ידי הצטרפות לאחת מקופות החולים במדינה: מכבי, כללית, מאוחדת ולאומית.

לכל אחת מהן סניפים משלה, רופאים משלה ולחלק מהן אפילו בתי חולים משלהן, בהם מוענק הטיפול לכל אחד מלקוחות הקופה.

רק כדי להבין, הנה כמה פרטים על הביטוח והזכאות אליו. 

 

ההבדל בין ישראל למדינות אחרות בעולם

חשוב להבין כי מערכת הבריאות בישראל נחשבת לטובה מאוד ביחס למערכות בריאות אחרות ברחבי העולם, במיוחד כאשר מסתכלים על הפן הציבורי בפעילות שלה.

אם נשווה זאת לדוגמה לארצות הברית, עד שהגיע הנשיא אובמה הסתובבו ברחבי ארצות הברית מיליוני אנשים בלי ביטוח בריאות.

אם משהו היה קורה להם, הם היו מגיעים לבית החולים ונכנסים לחובות של מאות אלפי דולרים בעקבות הטיפול.

בנוסף, אף אחד מהם לא היה יכול לגשת לרופא פרטי או אפילו לרופא משפחה כדי לבקש אנטיביוטיקה.

אלו אנשים שאסור להם להיות חולים. בישראל לעומת זאת, המצב שונה בתכלית.

לכל אזרח ישראלי חייב להיות ביטוח בריאות על ידי הצטרפות לאחת מן הקופות במדינה, וכך כל ביקור אצל רופא משפחה עולה כמה שקלים בודדים.

אפילו הגדילו לעשות בנושא והתשלום הוא אחת לרבעון, זאת אומרת שביקור חוזר אצל אותו רופא בתוך שלושה חודשים אינו דורש תשלום נוסף. 

 

מה התנאים לקבלת ביטוח בריאות ממלכתי?

קודם כל, אתם תושבי ישראל? אתם זכאים לביטוח בריאות, ללא יוצאי דופן בנושא.

אין אפשרות להיות אזרח ישראלי ללא חברות בקופת חולים, גם אם האדם טוען שהוא ילך רק לרופאים פרטיים לכל אורך חייו.

כל אדם מעל גיל 18 מחויב בחברות בקופה, כאשר החברות מקנה לו שירותי רפואה הנמצאים בסל הבריאות, כאשר כולם מסובסדים על ידי המדינה עצמה.

קופת החולים עצמה צריכה לספק את השירותים הללו, אך לשון החוק מתירה לה לעשות זאת: "באיכות סבירה, במרחק סביר ובזמן סביר".

הכוונה היא שהמבוטח זכאי לקבל את שירותי הבריאות שלו במרחק סביר מביתו, תוך זמן המתנה סביר לתור ממוצע אצל רופא וכמובן באיכות טובה באופן יחסי. 

 

יוצאי דופן לחוק 

באופן מפתיע, חיילים אינם כלולים בתוך החוק של ביטוח בריאות ממלכתי.

שנייה לפני שאתם מתלהמים וכועסים על המצב, צריך להזכיר כי החיילים מחויבים לקבל את כלל שירותי הבריאות דרך המסגרת הצבאית בה הם נמצאים ולכן המדינה אינה מחויבת להעניק להם את השירותים הללו גם דרך ביטוח הבריאות.

עם זאת, מיד לאחר שחרורם חוזרים החיילים באופן אוטומטי אל הקופה שבה הם היו חברים לפני גיוסם.

נוסף על החיילים, גם עולים חדשים נמצאים על קו התפר, אולם ברגע שהם מקבלים אזרחות ישראלית הם זכאים לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לכל דבר ועניין.

למרות זאת, זכאים עולים חדשים לקבל החזר על חלק מהתשלומים אותם הם מבצעים. לכן, כל עולה חדש חייב להצטרף לקופת חולים, אך לעיתים הוא זכאי לקבל חלק מכספו בחזרה.

 

לאחר שהוחל איחוד משפחות, נמצאים בישראל בעלי אשרת שהייה כתוצאה ישירה מן המהלך.

הם לא אזרחי ישראל מצד, אך מצד שני נמצאים פה באופן חוקי לגמרי.

לכן, בעלי אשרת שהייה חוקית צריכים להירשם באחת מקופות החולים וזכאים לקבל ממנה את מלוא השירותים המוצעים בסל הבריאות, כל עוד התשלומים שלו על ביטוח הבריאות ממשיכים להיות משולמים באופן מסודר. 

 

לידה – סטטוס התינוק 

אומנם כל אזרח בישראל חבר בקופת חולים, אך מה יעשו האזרחים החדשים והקטנטנים שנולדים בכל יום? גם עליהם חשב החוק וכל תינוק שנולד מצורף באופן אוטומטי לקופה בה חבר ההורה שמקבל בעבורו את קצבת הילדים מטעם הביטוח הלאומי.

לשמחת ההורים התשושים מהלידה, מי שאחראי על התהליך באופן אוטומטי הוא המוסד לביטוח לאומי שעושה זאת ללא צורך בהתערבות חיצונית.

במידה והאב והאם אינם נמצאים באותה הקופה, והתינוק נרשם בקופת החולים של האם וההורים רוצים להעביר אותו לקופת החולים של האב ניתן לעשות זאת ללא המתנה כלל עד חצי שנה אחרי הלידה.

כל מה שיש לעשות הוא להגיע לסניף דואר, למלא את הטפסים בצורה מסודרת ולהגישם, והמעבר מבוצע מיידית.  

 

מעבר של מבוגרים בין קופות החולים 

לכל אזרח בישראל מותר לעבור בין קופות החולים בלי שום תנאי מקדים.

את המעברים מבצעים בכל תחילת רבעון ויש להגיש את הטפסים בכל אחד מסניפי הדואר. מותר לעשות עד שני מעברים בשנה.

חשוב לדעת כי הקופה אינה יכולה לסרב לקבל מבוטחים, חולים ככל שיהיו, כך שהמעבר אינו מחייב אישור של הקופה אליה אתם עוברים.

חייבים לדעת כי המעבר לא אמור לפגוע בזכויות המבוטחים, והם יוכלו להצטרף גם לביטוחים משלימים בקופה החדשה שלהם, ללא אפשרות של הקופה לדחות בקשתם.

 

ביטוח סיעודי במעבר בין קופות החולים 

חוק הביטוח הממלכתי חל על קופות החולים עצמן, אך חשוב לדעת כי הביטוח הסיעודי שהן מציעות למבוטחים מבוצע על ידי חברות פרטיות, כאשר כל אחת מן הקופות משתמשת בחברה אחרת.

לכן, במעבר בין הקופות ניתן לרכוש ביטוחים משלימים, אך ביטוח סיעודי לא בטוח שתוכלו לרכוש גם כן.

לפני המעבר, חייבים לוודא את התנאים הנדרשים לביטוח הסיעודי בקופה החדשה והאם תצורפו אליו בקלות.

אם התשלום גבוה מדי או שלא תוכלו להצטרף, לעיתים שווה לשקול להישאר בקופה הישנה שלכם, רק בשביל הביטוח הזה. 

 

הגשת תלונות כנגד הקופה 

כמו שברור לכול, למרות החובה של נותני השירות בקופה להתנהג אל המטופל בכבוד ולשמור על פרטיותו ועל הסודיות הרפואית שלו, לפעמים הדברים לא קורים.

יש תקלות, יש רופאים שאינם מתייחסים כראוי למטופלים ומקרים נוספים. למרות שמדובר על שירותי חובה, עדיין ניתן להתלונן עליהם. בכל קופה ישנו מטה שאחראי לקבלת תלונות מבוטחי הקופה ולטפל בהם כראוי.

במידה והמבוטח מרגיש שהוא צריך לפנות למקומות אחרים, הוא יכול לגשת ישר לנציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

אם התשובות שהוא מקבל עדיין לא מספקות אותו, ניתן להגיש עתירה כנגד קופת החולים לבית הדין האזורי לענייני עבודה.

גם לאחר הגשת כל התלונות הללו, לקופה אסור על פי החוק למנוע מן המבוטח את הטיפולים הרפואיים להם הוא זכאי על פי סל השירותים הרפואיים שנקבעו בחוק. 

 

פינוי בניידות או באמבולנסים 

לעיתים ישנו אירוע פתאומי המתרחש באמצע הרחוב או במצב מלחיץ מבחינה רפואית.

ברמת העיקרון, ישנו צורך לשלם על הנסיעה באמבולנס, אולם למבוטחי קופות החולים ישנה הנחה של 50% על הנסיעות.

זאת אומרת, לכל אזרח בישראל ישנו סבסוד אוטומטי של 50% מדמי הנסיעה של האמבולנס.

אם תאושפזו כתוצאה מהנסיעה, תקבלו פטור מלא על הנסיעה באמבולנס. 

 

פטור מתשלום לבית החולים 

קופות החולים אמורות לכסות את האשפוז של המבוטחים שלהן בבית החולים.

בניגוד לאשפוזים, פנייה למיון זה סיפור אחר. אדם שפונה ללא קבלת אישור מן הקופה ואינו מאושפז, יצטרך לשלם על הטיפול במיון בכוחות עצמו ללא התערבות הקופה.

חולים במחלות כרוניות כמו סרטן או חולי דיאליזה פטורים מתשלום, וגם אנשים שמגיעים שפונו מזירות של תאונת דרכים אינם חייבים לשלם. 

 

בהצלחה והמון בריאות! 

לקבלת שיחת ייעוץ ממומחה

השאירו פרטים ומומחה יחזור אליכם בהקדם

הרשמו לניוזלטר שלנו

שתפו את המאמר בקליק

שיתוף ב facebook
שיתוף ב google
שיתוף ב twitter
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב telegram
שיתוף ב linkedin

מה דעתכם ?

מאמרים אחרונים

תאריך :
צפיות: 30
טבע היא החברה הגדולה ביותר בעולם לתרופות כלליות, היא האחראית להרבה מהתרופות שאנחנו לוקחים בשגרה ובמצבים קיצוניים יותר.
תאריך :
צפיות: 30
אתם קמים בבוקר, מתארגנים, מתלבשים, מצחצחים שינויים, מתקלחים, מסתרקים ויוצאים לעבודה. מחכה לכם נסיעה, אני מקווה שקצרה, ואז תגיעו ותתחילו לעבוד במרץ.
תאריך :
צפיות: 36
ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להחליף את הכנסת העובד במקרה של תאונה או מחלה המונעים ממנו לעבוד.
תאריך :
צפיות: 17
במדינת ישראל כל עובד (שכיר ועצמאי) מחויב לחסוך לפנסיה.
תאריך :
צפיות: 43
כיום,לא מעט מוצרים שנחשבו בעבר "פנסיוניים" הפכו כפתרון מתאים גם לניהול הכסף הפנוי.
תאריך :
צפיות: 54
מידי שנה מקבלים עובדים רבים במדינת ישראל הפחתה בתשלום המס, בגין נקודות זכות ממס הכנסה.

רוצה לדבר עם מומחה?

הצג מאמרים לפי תחום

קטגוריות

מאמרים פופולריים

לא נמצאו מאמרים

מאמרים נוספים בנושא