ביטוח משתלם במחיר אטרקטיבי!

מאוחדת שיא – האם כדאי להצטרף?

כמעט כל קופת חולים במדינה מציעה למבוטחיה אפשרות רכישת כיסוי ביטוחי נוסף, המרחיב את סל שירותי הבריאות הבסיסי שמעניקה המדינה.

אחד מאפשרויות הכיסוי הביטוחי, אשר צברה פופולריות רבה בישראל בשנים האחרונות, היא מאוחדת שיא, השייכת לקופת החולים מאוחדת, אחת מהקופות הגדולות ביותר בארץ המבטחת למעלה ממיליון לקוחות.

מה כוללת התוכנית? האם יש לה יתרונות משמעותיים ביחס לשירותי הבריאות הבסיסיים? וכיצד מומלץ לבחון את ההצטרפות? המאמר הבא ינסה לענות על השאלות הללו, וגם כמה נוספות.

 

שירותי הבריאות במדינת ישראל

הזכות לגישה לשירותי בריאות היא זכות בסיסית במדינות מתקדמות רבות, כאשר ישנה הבנה שהבריאות איננה מוצר מותרות אלא מוצר בסיסי, ולכן צריכה להיות נגישה לכל אחת ואחד, ללא הבדלי גיל, מין, רקע רפואי, והכי חשוב – ללא הבדלי רקע כלכלי.

גם בישראל, על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כל אזרח ואזרחית זכאים לסל שירותי בריאות בסיסיים. התשלום לשירותים אלה מגיע מכספי המיסים בצורת סבסוד מהמדינה, וכן מדמי ביטוח הבריאות המשולמים כחלק מדמי הביטוח הלאומי.

מאז קום המדינה, שירותי הרפואה הממלכתיים הספיקו לעבור תהליך הפרטה, אך למרות שהמפעילות הן חברות פרטיות, קופות החולים, העיקרון נשמר, ולכן קופות החולים מחוייבות לספק שירותי סל בריאות בסיסיים לכל דורשת ודורש.

 

אז במה שונות קופות החולים אלה מאלה?

חוץ מהשם והלוגו, וחוץ מרמת השירות או רמת הפריסה הגיאוגרפית ברחבי הארץ, המאפיין העיקרי בו נבדלות קופות החולים אלה מאלה הוא בשירותי הבריאות המשלימים או הנוספים (שב"ן) אותם הן מציעות ללקוחותיהם. השירות מותנה בתשלום נוסף, ומספק מגוון הטבות ביטוחיות כפי שיפורט בהמשך.

גם לגבי השב"ן, המהווה את עיקר הפן התחרותי בשוק קופות החולים, החוק מחייב את הקופות להציע את ההצטרפות לשירות באופן שווה לכל מבוטחת ומבוטח.

באותה נשימה, קופות החולים לא יכולות לחייב או להתנות את קבלת השירותים הבסיסיים בהצטרפות לתוכנית שב"ן כלשהי.לכל קופת חולים יש את תוכניות השב"ן הייחודיות לה – ללאומית יש את 'לאומית כסף ו- 'לאומית זהב', למכבי יש את 'מכבי שלי', ואילו תוכנית השב"ן של מאוחדת, עליה יורחב במאמר זה, מכונה 'מאוחדת שלי'

 

לפני הכל – מה החשיבות של ביטוח בריאות?

באופן כללי, ביטוח הוא אמצעי כלכלי לניהול סיכונים בצורה מושכלת. הרעיון הוא להפחית את הסיכון לתשלום כסף חד פעמי גבוה בעתיד, כאשר אין לנו מידע לגבי האם מתי ומה עלול להתרחש, וזאת בתמורה לתשלום לגוף מבטח, תמורת תשלום פרמיה חודשית.

באופן דומה, ביטוח בריאות לוקח בחשבון שהוצאות בריאותיות מצד אחד יכולות להיות גבוהות מאוד, ומצד שני – לא רלוונטיות לכולם. ישנה הסתברות כלשהי להתממשות של תרחיש רפואי כזה או אחר, אך אנו לא יודעים עבור עצמנו אם הוא יתממש או לא.

באמצעות תשלום פרמיה חודשית לביטוח, אנו מקבלים וודאות כלכלית לאורך זמן: התשלום לחברת הביטוח או קופת החולים הוא קבוע וידוע מראש, ואם חלילה מתממש תרחיש רפואי שמצריך הוצאה רפואית חריגה – העלות תושת, במלואה או באופן חלקי, על חברת הביטוח.

יחד עם זאת, כל ביטוח רפואי בסופו של דבר הוא מוגבל, ולא מוכן לשלם עבורנו או להשתתף איתנו בכל סוג של הוצאה רפואית. בדיוק בשביל זה, קופות החולים מציאות תוכניות שירותי בריאות נוספים או ביטוח משלים (המכונים שב"ן), המגדילים את הביטוח בשלושה מימדים: איכות, היקף ותחומים.

 

מה כלול בסל הבריאות הבסיסי המחוייב בחוק?

כאמור, כל קופות החולים מחוייבות לספק לכל מבוטחת או מבוטח את סל שירותי הבריאות הבסיסיים המוגדרים בחוק. הסל מתעדכן בהתאם לקביעות של הוועדה שהקומה בדיוק לשם כך – ועדת סל התרופות, ולכן יכול להשתנות על פני השנים.

שירותי הבריאות הבסיסיים כוללים את רוב התחומים הרפואיים היומיומיים, כאלה המתרחשים בתכיפות רבה יחסית באוכלוסייה. הראשי שבהם הוא ביקור במרפאות או אשפוז בבית חולים לצורך קבלת ייעוץ, אבחון וטיפול.

בדיקות המעבדה הבסיסיות, כמו דם, שתן וכדומה, כלולות בסל, וכן קבלת עירויים וזריקות בסיסיות. מבחינת מעגל החיים, סל הבריאות כולל היבטים שונים החל מבדיקות היריון וליווי במהלך ההיריון, הלידה והתפתחות הילד או הילדה, ועד שירותי סיעוד, שיקום וגריאטריה.

כמעט כל מערכות הגוף נכללות בסל לצורך קבלת ייעוץ, אבחון וטיפול, כולל פעולות ניתוחיות חיוניות: השלד והשרירים, הנשימה, עיכול, לב- ריאה, העור, אזניים, עיניים, עצבים ועוד.

לבסוף, התרופות הכלולות בסל הן מסובסדות, כך שהמחיר לצרכן ולצרכנית נמוך ממחיר השוק האמיתי שלהן באופן משמעותי.

מומלץ מאוד לכל מבוטחת ומבוטח, לא להסתפק בידיעה שהחוק מחייב את קופות החולים לספק שירותים בסיסיים, אלא לקרוא ולהכיר את פרטי הביטוח הבסיסי, גם אם ברמת הכותרות. ניתן לעשות זאת על ידי קריאת פרטי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, או פשוט לבקש מקופת החולים שלכם פירוט של כלל השירותים הנכללים בסל הבסיסי.

 

מה המשמעות של בחירה בקופת חולים זו או אחרת לגבי שירותי הבריאות הבסיסיים?

השירותים לא ניתנים לבחירה של קופות החולים, והתנאים לגביהם זהים עבור כלל האוכלוסייה. יחד עם זאת, כן ישנה חשיבות לבחירת הקופה גם בהקשר השירותים הבסיסיים.

אם כל שירותי הבריאות הבסיסיים, מדוע יש חשיבות בבחירה של קופת חולים? התשובה מורכבת משני חלקים: מאפיינים של השירותים הבסיסיים, ומאפיינים של שירותי בריאות נוספים.

מבחינת השירות הבסיסי, אמנם על פי חוק הקופות מחוייבות לספק את אותם השירותים, אולם לכל קופה יש את רשימת הרופאות והרופאים או המכונים ובתי החולים איתם הן עובדות. ולכן, בבוא העת, אם ברשותכם רק ביטוח בסיסי, תצטרכו להסתפק ברשימה הזו ולבחור מתוכה את נותנות או נותני השירות.

בנוסף, קופות החולים פרוסות כל אחת ברמה אחרת ובמוקדים אחרים ברחבי הארץ, ולכן יש גם חשיבות גיאוגרפית עבור לקוחות רבים (בעיקר תושבות ותושבי הפריפריה, שם הפיזור דליל יותר).

אולם, ההבדל העיקרי נעוץ בשירותי הבריאות המשלימים או הנוספים, ועבור לקוחות המחפשים הרחבה של הביטוח הבסיסי, בחירת הקופה תתמקד בתנאים של תוכניות אלה.

 

האם ביטוח בסיסי מקנה שירותי בריאות חינמיים?

באופן עקרוני, תשלומי ביטוח הבריאות יחד עם סבסוד הממשלה מכסים את עלויות השירותים הרפואיים הבסיסיים. יחד עם זאת, בהרבה מקרים ישנה דרישה להשתתפות עצמית כלשהי, כך שהביטוח מהווה הלכה למעשה רק הנחה על השירות. במקרים רבים, ההנחה הזו עושה את ההבדל בין אפשרות כלכלית להשתמש בשירות ובין חוסר אפשרות כזו.

כל הקריטריונים והתמחור של ההשתתפות העצמית נקבעים באופן אחיד על ידי משרד הבריאות, ולא על ידי קופות החולים עצמן. בנוסף, על פני השנים התנאים הספציפיים של החלוקה בין המבוטחים ובין הקופות עשויים להשתנות, שוב על פי ההנחיות של ועדת סל התרופות.

 

כיצד ניתן לדעת אם כדאי להרחיב את הביטוח ולהצטרף לתוכנית ביטוח משלים?

הדרך הטובה ביותר לגשת לשאלה הזו, היא קודם כל – לקרוא. אמנם הסל משתנה עם הזמן. אך צורך לעשות זאת יותר מאשר אחת לכמה שנים. מומלץ להקדיש כמה שעות בסבלנות רבה ולקרוא על מה כלול בשירותי הבריאות הבסיסיים.

תוך כדי הקריאה, מומלץ להתמקד ולסמן את הסעיפים הרלוונטיים עבורכם. שימו לב – הרלוונטיות לא נקבעת לפי מצבכם הבריאותי הנוכחי, אלא לפי הסיכוי שלכם להזדקק לשירות כזה או אחר בשנים הקרובות.

כך, תוכלו לקבל תמונה כללית של הכיסוי הרפואי הנוכחי שלכם. כעת תוכלו לשאול את עצמכם: האם יש סוגיה רפואית שאני יודעת או יודע שרלוונטית לגבי או לגבי משפחתי, ולא הופיעה במהלך הקריאה?

עם השאלה הזו בראש, ניתן לגשת לתוכניות השב"ן, הביטוחים המשלימים, ובמהלך הקריאה של הפרטים שלהן לנסות לזהות נקודות כאלה: דברים שהייתי רוצה באופן אישי להיות מכוסה לגביהם, והביטוח הבסיסי לא כולל אותם, וכן דברים שהייתי רוצה שבני ובנות משפחתי יהיו מכוסים לגביהם והביטוח לא מזכיר אותם.

לשאלת הכדאיות של ביטוח משלים אין תשובה אחת נכונה, ומדובר בצרכים אישיים של כל מבוטחת ומבוטח, בהתאם לרמות הסיכון הבריאותי אליהם הם חשופים, בהתאם למאפיינים הדמוגרפיים שלהם, בהתאם להעדפותיהם האישיות ביחס לסיכון, ובהתאם למצב הכלכלי שלהם.

 

היחס לסיכון משתנה מאדם לאדם

כמוסבר לעיל, הביטוח הרפואי נועד להגדיל את הוודאות הכלכלית, או במילים אחרות להקטין את חוסר הוודאות הכלכלית.

יש כאלה שעבורם חוסר הוודאות הכלכלי משפיע יותר מאשר על אחרים, ואלה מכונים בשפה המקצועית שונאי או שונאות סיכון.

לעומתם, אלה שחוסר הוודאות הכלכלית פחות מטרידה אותם, או שהם יותר אופטימיים לגבי הסיכוי שלהם לצלוח את השנים ללא בעיות רפואיות משמעותיות, נקראים אוהבי או אוהבות סיכון.

היחס לסיכון הוא תכונה אישית, וכל הגישות לגביו לגיטימיות. בהקשר שלנו, תוספת של ביטוח משלים על גבי הביטוח הבסיסי תהיה נפוצה יותר בקרב שונאי ושונאות סיכון. שנאת הסיכון מתבטאת בהסכמה לתשלום חודשי גבוה יותר על פני זמן, ובתמורה לקבל ודאות כלכלית רבה יותר.

 

במה שונים שירותי הבריאות הנוספים מהשירותים הבסיסיים?

ישנן שלוש קטגוריות לפיהן ניתן להשוות בין שירותי בריאות בסיסיים ובין ביטוח משלים: התחומים הרפואיים לגביהם ניתן שירות במימון מלא או חלקי, היקף המימון בתחומים רפואיים שונים, ורמת השירות המוצעת בכל אחד מהתחומים – גם אלה הקיימים בביטוח הבסיסי.

כאשר אתם ניגשים להחלטה האם להצטרף לביטוח משלים, כדאי לזכור את שלושת הקריטריונים, ולהבחין ביניהם כאשר מבצעים השוואה בין התוכניות השונות.

שוב, החשיבות של כל אחד מההיבטים האלה היא עניין אינדיבידואלי, אין נכון או לא נכון – והמשקל שלהם נקבע על פי העדפותיכם האישיות.

 

תחומים רפואיים הנכללים במאוחדת שיא ולא בביטוח הבסיסי

כאמור, הקריטריון המרכזי לפיו נבדלות תוכניות השב"ן מהביטוח הבסיסי וכן אלו מאלו, הוא שאלת התחומים הרפואים לגביהם השב"ן נותן שירות. מאוחדת שיא מציעה, מעבר לביטוח הבסיסי כמובן, כיסוי ברמה משתנה בתחומים נוספים. בין השירותים הנוספים ניתן למצוא השתתפות במימון של ניתוחים בחו"ל, שירותי רפואה או מעבדה עד הבית ועוד.

תחומים שאינם לחלוטים רפואיים, כמו ניתוחים פלסטיים, טיפולי אנטי אייגינג וטיפולי לייזר להסרת שיער גם הם מקבלים הנחה בהצטרפות למאוחדת שיא. שימו לב, שתחומים אלה כלל לא מופיעים בשירותים הבסיסיים, כך שמי שאין להם ביטוח משלים יצטרכו לשלם מחיר מלא עליהם אם ירצו לקבל אותם.

ישנם תחומים רבים נוספים, ובקריאה ראשונה של הפוליסה מומלץ לסקור ראשית את הכותרות ולזהות באילו סעיפים תרצו להתמקד בהמשך הקריאה.

 

היקף הכיסוי במאוחדת שיא לעומת ביטוחים משלימים אחרים

לגבי היקף הכיסוי בביטוח הבסיסי, אין הבדל בין קופות החולים, שכן הדבר קבוע בחוק. אולם, בכל הקשור לביטוחים משלימים, ישנה הזכות העסקית של כל קופה להציע כיסויים ברמות שונות לטיפולים שונים.

סעיף זה צריך להיבחן בהשוואה לתוכניות ביטוח משלים אחרות, ולא אל מול הביטוח הבסיסי. למשל, ניתן להשוות בין מאוחדת עדיף ובין מאוחדת שיא לגבי היקף ההשתתפות במימון ניתוחים בחו"ל, כמו גם לבצע את אותה השוואה אל מול תוכניות ביטוח משלים של קופות חולים אחרות.

הרעיון הוא לזהות את הסעיפים הרלוונטיים בייחוד אליכם, ולהשתדל לא להתפתות בעקבות הצעות משתלמות בתחומים שכלל לא נוגעים אליכם. בהחלט ייתכן שתוכנית אחת מתאימה לכם או למשפחתכם יותר מאשר תוכנית אחרת, ולהיפך עבור אדם אחר: השאלה עד כמה משתלמת תוכנית זו או אחרת היא אישית לכל מבוטחת, מבוטח או משפחה.

 

כיצד מתבטאת רמת שירות גבוהה יותר בביטוחים משלימים?

למרות שאין פקפוק לגבי רמת הרפואה של הרופאות והרופאים בשירות הציבורי בכל בית חולים ובכל קופת חולים בארץ, ההגדלה של מגוון הבחירה עבור לקוחות ביטוח משלים יכולה להיטיב עבורכם את רמת השירות, מכמה סיבות.

ראשית, רוב הביטוחים המשלימים, ובכללם מאוחדת שיא, מציעים מגוון רחב יותר של רופאות ורופאים, ושל בתי חולים ומכונים.

כך תוכלו ליהנות ממגוון רחב יותר של נותנות ונותני שירות, וללכת על שם מוכר, המלצה של קרובי משפחה וכדומה.

שנית, הגדלת המגוון בהרבה מקרים משולבת עם מתן מענה מהיר יותר, כך שרמת השירות מתבטאת גם בזמן מענה ממוצע קצר יותר. במענה הכוונה לכל שלבי התהליך, מהייעוץ דרך האבחון ועד הטיפול אם ישנו.

מאוחדת שיא גם מציעה שירותי רפואה ומעבדה עד הבית, שירות שיכול להיות רלוונטי ללקוחות רבים, משיקולים בריאותיים או משיקולים אישיים. שירותי הרפואה עד הבית רלוונטיים בשעות הלילה בהן המרפאות סגורות.

 

מה עלות ההצטרפות למאוחדת שיא?

התעריף של הפרמיה החודשית של מאוחדת שיא זהה עבור גברים ונשים, ואינו משתנה על פי רקע רפואי של המבוטחת או המבוטח.

בדומה לביטוחים משלימים אחרים, המאפיין הדמוגרפי היחיד המשפיע על המחיר הוא הגיל, ובעבר נהוג היה שהפרמיה מתייקרת עם העלייה בגיל.

לאחר רפורמת מחירים בשנת 2019, המחירים לפי גיל במאוחדת שיא ירדו, ואף הפסיקו להיות בעלייה מונוטונית יחד עם הגיל. הפרמיה של מאוחדת שיא נעה בין כ- 15 ש"ח עבור בנות ובני פחות מ- 18, ועד 111 ש"ח עבור בני ובנות 80 ומעלה. לאלה שבשנות ה- 30 לחייהם המחיר הוא כ- 37 ש"ח בחודש, ובשנות ה- 50 לחייהם – כ- 30 ש"ח בלבד.

טבלת המחירים המלאה של מאוחדת שיא, כמו גם של תוכניות שב"ן אחרות של מאוחדת או של קופות חולים אחרות זמינות באינטרנט, וכמובן שניתן לפנות לקופת החולים באחת המרפאות או בטלפון ולקבל את הפרטים המלאים.

 

לאיזה גיל הביטוח המשלים של מאוחדת שיא מתאים?

מאוחדת שיא, כמו גם ביטוחים משלימים אחרים, מציעים יתרונות שונים לבני ובנות גילים שונים. כאשר פרטים או משפחות מתכננים הצטרפות לתוכנית כזו או אחרת, חשוב להכיר את היתרונות של התוכנית עבור כל קבוצת גילים בנפרד, ולהתמקד באלה הרלוונטיים עבורכם.

 

בשורה התחתונה – האם כדאי להצטרף?

מטבע הדברים, לשאלה זו אין תשובה של כן או לא. כדאיות ההצטרפות תלויה בצרכים האישיים שלכם, בהעדפות שלכם ובמצבכם הכלכלי.

מבחינת צרכים, יש לזהות את התחומים הרלוונטיים אליכם (גם כאלה שלא רלוונטיים כרגע, אך אתם סבורים שבסיכוי כזה או אחר הם עשויים או עלולים להיות רלוונטיים בעתיד), ולשים לב לנקודות הבאות: האם התחום מקבל כיסוי בשונה מהביטוח הבסיסי? האם היקף הכיסוי שונה משמעותית מזה של הביטוח הבסיסי, ושל תוכניות שב"ן אחרות?

גם אם התשובה היא כן, יש לקחת בחשבון את המחיר, ולנסות להבין האם בשביל ההטבה תהיו מוכנים להוסיף פרמיה חודשית נוספת. שימו לב, שהפרמיה החודשית נראית סכום קטן, אך סכומים קטנים מצטברים על פני שנים לסכומים גדולים, על אחת כמה וכמה כאשר מדובר על הצטרפות של משפחה עם מספר מבוטחות ומבוטחים.

ככלל אצבע, ניתן לבחון את השאלה האחרונה ביחס לסיכוי שאתם מייחסים להזדקקות עתידית בשירות.

כלומר, גם אם ההטבה נראית מאוד אטרקטיבית, אך אתם מייחסים להתממשות התרחיש הרפואי המצריך מימוש שלה סיכוי נמוך – ייתכן שלא משתלם לשלם את הפרמיה הנוספת בשביל ההטבה.

לעומת זאת, אם אתם מייחסים סיכוי סביר להתממשות תרחיש שיצריך מכם שירות רפואי כזה או אחר, שווה לשקול הצטרפות גם אם במחיר תוספת של פרמיה חודשית.

כך או כך, בין אם אתם מחליטות ומחליטים להצטרף, ובין אם לא – הכי חשוב הוא לשמור על הבריאות, ולהשתדל להימנע ככל שניתן מהגעה למצב של הזדקקות לשירותים רפואיים.

רוצה לחסוך אלפי שקלים בשנה?

השאר פרטים בטופס ומומחה בעל רישיון פנסיוני מטעם פורטל שקוף יצור איתך קשר ויעבור איתך על התיק הביטוחי שלך.

הבדיקה ללא עלות וללא התחייבות.

עוד כתבות מומלצות בנושא ביטוח

לקבלת שיחת ייעוץ ממומחה

השאירו פרטים ומומחה יחזור אליכם בהקדם

הרשמו לניוזלטר שלנו

שתפו את המאמר בקליק

שיתוף ב facebook
שיתוף ב google
שיתוף ב twitter
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב telegram
שיתוף ב linkedin

מה דעתכם ?

דילוג לתוכן