ביטוח משתלם במחיר אטרקטיבי!

השוואת ביטוחי בריאות – כיסויים, עלויות, איכות הטיפול בתביעות

ביטוח בריאות הוא בגדר חובה בעבור כל בר דעת במדינת ישראל, זאת לאור העובדה כי בניגוד למדינות רבות ברחבי העולם, אשר ניסו וכשלו לייצר מודל דומה שכרך התערבות רגולטורית מצד המדינה ביחד עם טיפולים רפואיים על ידי ספקים חיצוניים, במקרה זה – קופות החולים, במדינת ישראל המערכת הרפואית הציבורית עובדת.

כתוצאה מכך הצליחה הממשלה דאז להקנות לכל אזרח אשר ידרוש זאת טיפולי בריאות משלל הסוגים במחיר אחיד והוגן, מה שמכונה בעגה המקצועית – ביטוח בריאות ממלכתי.

לעומת זאת, בעבור אלו החפצים בהרחבת מעטה המטרייה הביטוחית כמו גם הרפואית אשר מוצעת להם, ישנן אלטרנטיבות אשר נוגעות בעיקר להרחבות רפואיות שונות, אשר ניתנות באמצעות חברות ביטוח פרטיות, אשר מציעות שירותים חופפים כמו גם נבדלים מאשר מוצע על ידי קופות החולים.

לאור זאת עולה השאלה, כיצד והיכן נכון לרכוש ביטוח בריאות שכזה, כמו גם אודות הבדלים בין חברות הביטוח השונות, אשר נבדלות זו מזו בעומק הכיסוי, איכות הטיפול, ועלות הביטוח כולו.

לפיכך, במאמר הקרוב נסקור ונבחן את חברות הביטוח השונות, בהתאם ולאור הכיסויים והשירותים אשר הן מציעות.

 

טרמינולוגיה והגדרת שיפוי אל מול פיצוי

בטרם נצלול לתוך סקירת נתוניהן של כלל חברות הביטוח השונות, חשוב להגדיר ולהבהיר הבדל מהותי בעולם הביטוח אשר נוגע לסכומי שיפוי אל מול סכומי פיצוי.

רוצה לומר, עולם כיסויי הביטוח מתחלק ל- 2 בהתאם לשאלה האם מדובר בסכום אשר הינו בגדר פיצוי או שמא דווקא בקצבה אשר מוענקת למבוטח אשר מוגדרת כשיפוי.

ההבדל בין ה- 2 נובע מכך שתפקיד הראשון הוא להקל על חייו של המבוטח בעוד חברת הביטוח מעניקה לו סכום כספי אשר תכליתו לאפשר לו לכלכל ולהתנהל לאור הלקות ו/או הנכות אשר פקדה אותו, בעוד ששיפוי הוא הקצאת סכום לטובת מבוטח בכדי לממן חלקית או לחלוטין את הוצאתו של הליך רפואי יקר, כדוגמת בדיקות או ניתוח וכן הלאה.

 

שיפוי אל מול פיצוי בהקשר כפל ביטוחי

בנוסף לכך, לאור העובדה כי כפל ביטוחי הוא ממזמן בגדר מכת מדינה, כאשר ההערכות מדברות על כך של- 33% מכלל הישראלים יש בחזקתם ביטוח כפול, ראוי להדגיש כי בניגוד לפוליסות אשר מציעות פיצוי, בעבור פוליסות שיפוי אין "כפל מבצעים", שכן מהרגע בו הועבר תשלום לטובת המבוטח בכדי לכסות את הוצאותיו, אזי שצרכיו נענו ולפיכך אינו זקוק לסיוע נוסף.

כמו כן, מומלץ לכל אדם אשר טרם הסדיר את ענייניו הביטוחים או שמא אינו מודע למצבם, לבצע בדיקה בהקדם בעניינו באמצעות "הר הביטוח", אשר הינו פרויקט ממשלתי ייחודי שנועד לסייע לאזרחי ישראל לוודא ולהבין בדיוק בעבור מה הם משלמים בפוליסות השונות שלהם, כמו גם להיוודע לעובדה כאשר הינם נתונים לכפל ביטוחי.

 

אופן התשלום

בעת ההצטרפות לביטוח, על המבוטח לבחור באופן בו הוא מבקש לקבל את התשלום בגין היותו מבוטח, כאשר עליו לבחור בין קבלת תשלום בעל אופי שיפויי, או שמא הוא מעוניין בקבלת תשלום בדמות פיצוי ותו לא.

לכן, רצוי במידה רבה לבחון את עומק כיסוי הפוליסה בכל אחד מן המסלולים בכדי לקבל החלטה בעניין זה, שכן לעתים עדיפה אחת בעוד שבפעמים אחרות עדיפה שנייה. המשמעות היא גם שלעתים על המבוטח להמר או להעריך את גובה הסכום אשר יושת עליו, וכנגזרת של זה להחליט האם הסכום אשר הוא אמור לקבל כפיצוי גבוה או נמוך מכך, כאשר אילו יבחר בשיפוי – חברת הביטוח תשלם ישירות לגורם המטפל את כלל ההוצאות, מבלי לערב את המבוטח בתהליך.

 

השוואה וקריטריונים

במסגרת הסקירה הבאה, בחנו את כלל החברות המובילות בשוק הביטוחים כאשר אור הזרקורים מופנה לעבר 4 פרמטרים עיקריים, אשר הינם כדלקמן:

  1. השתלות
  2. ניתוחים בחו"ל
  3. ניתוחים בישראל
  4. תרופות מחוץ לסל הבריאות

כמו כן, נעשתה בחינה אודות 4 חברות מרכזיות בענף, בעודנו דוגמים את אותו סדר גודל של תכנית אשר כל אחת מציעה, כאשר התוכניות אשר נבחנו הינן כדלקמן – "מדיכלל פירסט" מבית כלל בריאות, "קו הכסף" מטעם הפניקס, "שילוב 3" של מגדל, ולבסוף "שילוב 5" מבית איילון ביטוח.

ראוי לציין כי סדר גודל המחירים אשר יופיעו בהמשך משתנים בהתאם לסוכן הביטוח דרכו תבצעו את הביטוח, וכי לרוב סוכני ביטוח מוצלחים יכולים להוזיל את מחיר הפוליסה בטווח אשר יכול להאמיר ולהגיע עד כדי 20% מעלותה הכללית.

 

השתלות

ביטוח השתלות הוא כיסוי ביטוחי אשר ניתן במסגרת ביטוח בריאות פרטי, ותכליתו לממן הוצאות אשר נסובו על מבוטח בשל הצורך לבצע השתלת איבר בארץ או מחוצה לה. כמו כן ראוי לציין כי קיים כיסוי השתלות גם בסל הבריאות או בשב"ן (שירותי בריאות נוספים) אשר ניתנים על ידי קופות החולים השונות. כמו כן, השתלה אשר נעשתה בחו"ל תכוסה ותוכר על ידי הביטוח רק כאשר נעשתה בהתאם לחוק באותה מדינה ובמסגרת פורמלית ומוכרת.

 

תנאים מקדימים לכיסוי הביטוח

בכדי שמטופל יהיה זכאי לתביעת שיפוי בעבור השתלה, עליו להוכיח כי מצבו הרפואי מחייב ביצוע של השתלה, בין אם בארץ ובין אם בחו"ל, כיוון שישנו חשש שאי ביצועה של אותה השתלה יסכן את המבוטח באופן משמעותי אשר עלול להחמיר לכדי אובדן חייו.

 

מה מכסה הפוליסה

הפוליסה מכסה השתלת איבר שלם ו/או חלק ממנו אשר נלקחו מאדם אחר, לרבות השתלת מח עצם או לב מלאכותי, זאת בנוסף להשתלת כל איבר או אביזר אשר מקורו בגוף אדם אחר ו/או במעבדה (כלומר – מלאכותי).

בנוסף לכך, פוליסות רבות מציעות גם הרחבה וכיסוי בעבור "טיפול רפואי מיוחד בחו"ל", אשר הגדרתו חלה לרוב בהינתן קיומם של 2 מתוך 3 התנאים הבאים:

  1. הטיפול חיוני להצלת חיי המבוטח ומניעת אותו טיפול עלולה לסכנם
  2. לא קיים טיפול הולם זהה לו בארץ
  3. אילו קיים טיפול הולם לו בארץ אך זמן ההמתנה אשר נדרש לכך ארוך עד כדי כי קיים חשש שהמטופל לא יזכה לקבלו
  4. לטיפול אשר נעשה בחו"ל יש סיכויי הצלחה טובים בהרבה מאשר מקבילו בישראל.

זאת ועוד, כי במסגרת כיסוי זה, המבוטח זוכה לכיסוי כלל ההוצאות הישירות שלו אשר ביניהן ניתן למנות – אשפוז, שכר מנתח, הוצאות ניתוח, שימור האיבר כמו גם העברתו למקום בו תבוצע ההשתלה, תשלום כלל הגורמים הרפואיים אשר לקחו חלק בהליך, החל מאבחונו ועד להשתלה עצמה.

זאת בנוסף גם להוצאות אשר הינן נלוות להליך בשלמותו, כדוגמת הוצאות שהייה בחו"ל בזמן אשר סמוך להשתלה, הטסה לצורך קבלת טיפול רפואי, מימון שהייתם של מלווים בניתוח, טיפולים וניתוחים אשר מתבצעים בשלב אוחר, כמו גם לבסוף ייבוא רופא מומחה לסוגיה לישראל לצורך קבלת טיפול בהמשך הדרך.

בנוסף לכך, חברת ביטוח באשר תהא מחויבת לכסות טיפולים אשר כורכים בהם כריתה והשתלה של ריאות, לבלב, כבד, וכליות, כמו גם שילובים ביניהם.

 

מה לא מכסה הפוליסה

מנגד, הפוליסה אינה מכירה בטיפולים אשר יעילותם טרם הוכחה, וכפועל יוצא מכך מהווים מעין "הימור" או משאלת לב. זאת בנוסף גם להשתלת מח עצם או דם טבורי אשר נלקחו מהמבוטח עצמו.

 

כלל בריאות

כלל גובה בעבור חבילת הביטוח שלה "מדיכלל פירסט", סכום אשר עולה החל מ- 80 ש"ח אילו הנכם באמצע שנות ה-20, כמו גם 125 ש"ח בעבור מבוטח בן 35, סכום אשר עולה ב69 ש"ח לכדי 194 ש"ח אילו המבוטח בן 45, עד אשר לבסוף מבוטח בן 55 יאלץ להיפרד מ265 ש"ח מדי חודש בכדי לממן אותה.

הפוליסה מכסה כיסוי מלא עבור השתלות איברים בעבור ספק אשר נמצא בהסדר, כמו גם סכום שיפוי אשר מאמיר לכדי 5,000,000 ש"ח אילו מדובר בספק אשר אינו בהסדר. זאת ועוד, כי בעבור טיפולים מיוחדים בחו"ל אשר הוזכרו מקודם, יינתן שיפוי בגובה עד 1,000,000 ש"ח בעבור טיפול רפואי מחוץ לארץ אשר מוגדר כחיוני בשביל להציל את חייו של המבוטח או למנוע ממנו נכות רפואית.

 

הפניקס

הפניקס מציעה כיסוי מעט זול יותר בהיבט המחיר בעבור פוליסת "קו הכסף",  כאשר בגיל 25 תאלצו לשלם אך ורק 72 ש"ח, כאשר מבוטח זהה בגיל 35 ישלם 101 ש"ח, סכום אשר גדל לכדי 150 ש"ח אילו מדובר במבוטח בן 45, כאשר לבסוף מבוטחים בגיל 55 ישלמו 230 ש"ח, כאשר התשלום נעשה על בסיס חודשי.

כמו כן, בהיבט איכות הכיסוי ותוכנו, כחלק מ"קו הכסף" מבוטחים זכאים כמובן למימון השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, כאשר מכוסות השתלות האיברים הבאים : כבד, כליה, לב, ריאה, לב-ריאה, לבלב, מעי, שחלה וכל שילוב אשר מערב אותם. זאת בנוסף לכיסוי השתלה מלא עבור איבר אשר הגיע מתורם אנושי, כמו גם כיסוי השתלת איבר מבעל חיים אשר מגיע עד לכדי 3,100,000 ש"ח.

כמו כן, השתלה כוללת גם השתלת לב מלאכותי ו/או קוצב סרעפתי במידה ומדובר בחולי ALS, זאת בנוסף להשתלת מח עצם, תאי גז, ודם תבורי אשר מקורם בגורם זר ו/או מהמבוטח עצמו (כשהטיפול נעשה בישראל בלבד).

יתרה מכך, הפוליסה כוללת פיצוי חד פעמי בגובה 350,000 ש"ח, כאשר נעשית השתלה באמצעות מימון עצמי של המבוטח בלבד, כמו גם פיצוי בגובה זהה אשר ניתן בגין מחלה קשה טרם התבצעה השתלה, כאשר אילו יבחר המבוטח באפיק הפיצוי, אזי שאינו זכאי למרכיב השיפוי.

לבסוף, זכאי המבוטח לכיסוי עלות טיפולים מיוחדים בחו"ל עד לתקרת ביטוח של 800,000 ש"ח בעבור כל תקופת הביטוח.

 

מגדל

מגדל מציעה כיסוי אשר הינו יקר ממקבילותיה בעבור צעירים, כאשר בני 25 נאלצים לשלם 92 ש"ח מדי חודש בעבור פוליסת "שילוב 3", כמו גם כאשר בעבור בני 35 התשלום הינו 127 ש"ח. בנוסף לכך, אילו המבוטח הינו בן 45 עליו לשלם 186 ש"ח, כאשר בני 55 משלמים סכום אש מאמיר לכדי 235 ש"ח מדי חודש בעבור ביטוח זה.

בהיבט הכיסוי, "שילוב 3" כוללת בהיבט השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, את ביצוען המלא של הערכות רפואיות אשר נדרשות לביצוע טרם ההשתלה, לרבות הטיסות ליעד ההשתלה, כמו גם הפקת ואיתור תאי גזע, ביצוע טיפול מיוחד בחו"ל, עלויות אשפוז, צוות רפואי, וחדר הניתוח, עלויות קצירת האיבר המושתל, שימורו ושינועו למקום ההשתלה והטסה רפואית למבוטח ולמלווה.

זאת בנוסף גם להבאת מומחה רפואי לישראל, כמו גם ביצועם של טיפולי המשך בחו"ל במידת הצורך.

מבחינת תשלום למבוטח עצמו, החברה מציעה פיצוי חד פעמי להשתלה אשר מתבצעת ללא השתתפות החברה בסך 250,000 ש"ח במקום קבלת שיפוי אשר הינו כדלקמן:

קצבה חודשית לפני ואחרי ביצוע ההשתלה, אשר גובהה הינו 5,500 ש"ח למשך חצי שנה כאשר המושתל מרותק למיטתו, כמו גם 5,500 ש"ח למשך 24 חודשים לאחר ביצוע ההשתלה, כאשר במידה והמושתל ביצע אותה לפני גיל 60 ונמצא במצב סיעודי לאחר 24 חודשים, אזי שהוא זכאי להערכת פרק הזמן לכדי 60 חודשים.

יתרה מכך, התכנית מכסה גם השתלות מתקדמות יותר כדוגמת שחלות, מעי, תאי גזע בישראל, איבר מבעלי חיים ו/או איברים אשר גודלו במעבדה עד גובה סכומי הביטוח המרביים אשר קבועים בפוליסה.

לבסוף, במידה ומדובר בהשתלה אשר בוצעה במקום שאינו מקיים הסכם עם החברה, המבוטח זכאי להחזר הוצאות עד 4,500,000 ש"ח עבור השתלה, כמו גם החזר של 851,000 ש"ח בעבור טיפולים מיוחדים בחו"ל.

 

איילון

איילון מציעה את הפוליסות שלה בעבור אותם גילאים במחירים מעט יותר אטרקטיביים, כאשר בעבור בני 25 המחיר הינו 76, מחיר אשר עולה בהדרגה ובהתאמה בהתאם לגיל המבוטח לכדי 95 ש"ח בעבור בני 35, כמו גם 142 ש"ח בעבור בני 45, כאשר מבוטחים בני 55 יאלצו לשלם 214 ש"ח מדי חודש בכדי לממן את הפוליסה אשר קרויה "שילוב 5".

כמו כן, שילוב 5 מציע למבוטחים אשר נאלצים לבצע השתלה, סכום שיפוי אשר מאמיר במקרה של השתלת איבר עד ל- 5,000,000 ש"ח, בעוד שאילו מדובר בהשתלת איבר מבעל חיים הסכום נחתך בחצי לכדי 2,500,000. בנוסף לכך, כאשר מדובר בהשתלת מעי ו/או שחלות, גובה השיפוי הינו 1,600,000, כאשר אילו מדובר בהשתלת מח עצם ו/או תאי גזע, אשר מקורם במבוטח עצמו – סכום השיפוי הינו 200,000 ש"ח.

זאת ועוד, כי לפוליסה נלווה סכום שיפוי לניתוח או טיפול מיוחד בחו"ל שגובהו 1,000,000 ש"ח, כאשר לכל אלו נלווה גם הוצאות אשר נלוות להשתלה ו/או לטיפול המיוחד בחו"ל, כמו גם הענקת גמלה חודשית לפני ואחרי ההשתלה. בנוסף לכך, ניתן פיצוי במקרה של ביצוע השתלה ללא מעורבות הביטוח, שגובהו נקבע באופן אינדיבידואלי.

 

ניתוחים בארץ

ביטוח ניתוחים הוא ביטוח אשר נועד לממן את ההוצאות אשר נלוות לביצוע הניתוח, כמו גם הוצאות אשר נוצרו בעקבות הביטוח. כמו כן, כתוצאה מכפל הביטוחים העצום אשר אפף את אזרחי ישראל ועודנו הינו מנת חלקם של רבים, החל מ- 1.1.2016, מחויבות כלל חברות הביטוח להציע פוליסות ניתוחים אחידות, כאשר לעתים רבות בעל פוליסות ישנות מאותו תאריך עלול לגלות כי כעת הוא משלם מחיר אשר הינו יקר יותר מאשר כל חברת ביטוח אחרת מציעה – כולל החברה שלו.

בנוסף לכך, ביטוח ניתוחים הוא ביטוח בעל סיכון גבוה ליצירת כפל ביטוחים בשל העובדה שהוא נכלל לעתים רבות כחלק מביטוחי קופות החולים המורחבים (שב"ן), ולכן יש לבדוק בטרם עת האם יש ברשותכם ביטוח שכזה טרם הרכישה.

 

תנאים מקדימים לכיסוי הביטוח

כל אדם אשר נאלץ לעבור הליך ניתוחי כלשהו במסגרת המוסדות הרפואיים אשר קיימים בישראל.

 

מה מכסה הפוליסה

במסגרת כיסוי ניתוחים בישראל, הפוליסה מעניקה למבוטח את הזכות לבחור את הרופא המנתח אשר יערוך את ניתוחו כמו גם את המוסד הרפואי בו יערך הניתוח. כמו כן, כלל ההוצאות הנלוות לניתוח כדוגמת – הוצאות אשפוז, שכר המנתח והרפוא המרדים, שירותים אמבולטוריים, התייעצות מוקדמת ואוחרת ניתוח, שירותי אחות פרטית במהלך האשפוז וכדומה – מכוסים גם הם במסגרתו.

יתרה מכך, אילו בעקבות הניתוח או לאחריו, המבוטח נאלץ לבצע הליכים רפואיים נוספים כדוגמת טיפולי פיזיותרפיה, טיפולים פלסטיים (במקרה של תאונת דרכים), או ביצוע טיפולי שיקום – הינם מכוסים גם כן.

בנוסף, כאשר נסוב נזק משמעותי למבוטח לאחר הניתוח, כפי שעלול לקרות במקרים בהם המבוטח הופך לסיעודי, הוא זכאי לקבלת פיצוי חד פעמי מחברת הביטוח, אשר מכסה את הוצאות מותו אילו המבוטח נפטר כתוצאה מאותו ניתוח.

 

כלל בריאות

במסגרת תכנית מדיכלל פירסט אשר בה עסקנו קודם לכן, ביטוח ניתוחים בישראל כולל 3 התייעצויות בשנת ביטוח. זאת בנוסף גם לכיסוי שכר המנתח והרופא המרדים, הוצאות חדר ניתוח עד לכדי 30 ימי אשפוז, כמו גם ציוד מתכלה, שתלים, תרופות אשר ניתנו למטופל במהלך הניתוח והאשפוז, ובדיקות אשר נעשו לו במסגרת הניתוח.

בנוסף לכך, הביטוח מכסה טיפולים רפואיים בישראל אשר אינם ניתוח, אך כי עולה בהם להחליף את הניתוח אשר אילולי הם עלול המבוטח להזדקק לו.

 

פניקס

הפניקס מציעים מצידם החזר הוצאות שיפוי מלא מהשקל הראשון בעבור ניתוחים בישראל וטיפולים אשר מונעים ניתוחים בישראל, כאשר הפוליסה מחייבת את המבוטחים לפעול אל מול רופא שמצוי עימם בהסדר (אלא אם הפוליסה נכרתה טרם 1/7/2016).

בנוסף לכך, ניתנת למבוטח הזכות לבחור בית חולים ורופא מנתח אשר יערכו לו את ניתוחו, כמו גם 3 התייעצויות כולל ניתוח בכל שנת ביטוח, בנוסף לשתלים במהלך הניתוח ללא שום תקרה או הגבלה. כמו כן, גם הוצאות אשפוז עד לכדי 30 ימי אשפוז לרבות תרופות ובדיקות אשר נלוו לאותו אשפוז – כלולות גם כן.

 

מגדל

במסגרת "שילוב 3", מגדל בדומה לכלל החברות מציעה גם היא תכנית אשר מכסה 3 התייעצויות עם רופא מומחה, כמו גם שכר המנתח או שכר הגורם הרפואי אשר נותן טיפול מחליף ניתוח, כאשר כלל ההוצאות הרפואיות אשר נדרשות לשם ביצוע הניתוח והאשפוז, לרבות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, שכר רופא מרדים, ותרופות אשר ניתנות למטופל במהלך הניתוח והאשפוז מכוסות גם כן.

זאת בנוסף גם להוצאות אשפוז עד לכדי 30 ימי אשפוז, ולבדיקות אשר נעשו כחלק מהניתוח או בסמוך לו.

מבחינת גובה הכיסוי, כאשר מדובר בגורמים אשר עובדים בהסדר עם חברת הביטוח, כלל ההוצאות יכוסו לחלוטין, בעוד שאילו יבחר המבוטח לקבל שירות מגורם אשר אינו מצוי בהסדר עם מגדל, אזי שגובה הכיסוי יהיה בהתאם לסכום הנקוב באתר החברה.

בנוסף לכך, בכדי להצטרף לביטוח, על המבוטח להיות בין 0 – 85, כאשר קיימת תקופת אכשרה של 90 יום, אשר מוארכת לכדי 12 חודשים במקרים אשר קשורים להריון ו/או ללידה.

 

איילון

איילון ביטוח מציעה פוליסה דומה כמעט לחלוטין, כאשר היא מכסה במסגרת ביטוח ניתוחים בארץ 3 התייעצויות עם רופא מומחה כולל ניתוח בארץ או טיפול אשר בידו למנוע ניתוח. זאת בנוסף לכיסויים אשר חלים במידה והתרחש ניתוח, וכוללים את שכר המנתח, המרדים, הוצאות חדר הניתוח (או החדר בו בוצע הטיפול האלטרנטיבי לניתוח), הוצאות אשפוז לרבות בדיקות ותרופות שנעשו וחולקו במהלכו ולבסוף גם שתלים.

 

ניתוחים בחו"ל

ביטוח ניתוחים בחו"ל כולל מימונם של הליכים רפואיים או ניתוחים אשר מפאת היעדר הניסיון ו/או המכשור הרלוונטי לביצועם בישראל, כמו גם כאשר מסיבה כזו או אחרת סיכויי הצלחתו של ההליך גבוהים בחו"ל מבישראל באופן ניכר – יערכו בחו"ל ויכוסו על ידי חברת הביטוח.

 

תנאים מקדימים לכיסוי הביטוח

כלומר, בכדי להיות זכאי לכיסוי מטעם ביטוח ניתוחים בחו"ל, קיים צורך כי השירותים יינתנו כאשר המבוטח אינו יכול לבצע את אותו ניתוח או הליך בישראל מבלי שתהיה לכך השפעה ניכרת על תוצאות ההליך והשלכותיו, בין אם מדובר באוזלת יד (מפאת ניסיון או מכשור) או שמא לאור נסיבה רפואית חריגה, כדוגמת המתנה ארוכה לכדי ביצוע ההליך אשר משמעותה היא פגיעה חסרת תקדים או בלתי הפיכה במבוטח.

 

מה מכסה הפוליסה

יריעת הביטוח במקרה זה מכסה את כלל ההוצאות אשר נכרכות בעצם נסיעתו של המבוטח לחו"ל, כמו גם לרוב מלווה אחד מטעמו, כדוגמת הוצאות טיסה, הוצאות שהייה בעבור המטופל ובעבור מלווה (כאשר מדובר בקטין ממומנת שהיייתם של 2 מלווים). כמו כן, כיסויים של כלל ההוצאות הרפואיות אשר נדרשות לכלל ההליך, כנהוג במסגרת כיסוי ביטוח ניתוחים בישראל, כלומר – הוצאות מנתח, רופא מרדים, חדר ניתוח, אשפוז במידת הצורך ועוד.

 

כלל בריאות

פוליסת "מדיכלל פירסט" מבית כלל מציעה בהקשר ביצוע טיפולים מחליפי ניתוח ו/או ניתוחים אשר מקורם בחו"ל, את כלל הוצאות הניתוח כדוגמת – חדר הניתוח, כיסוי שכר המנתח והרופא המרדים, דמי אשפוז וביצועה של בדיקה פתולוגית במקרה הצורך.

בנוסף לכך, גם הבאת מומחה לישראל במידה וקיים לכך צורך (על סמך חוות דעת רפואית) למען שהאחרון יבצע את הניתוח, מכוסה במסגרת הביטוח כתחליף להוצאות אשר היו אמורות להיות מכוסות בעוד המבוטח נוסע לחו"ל.

 

פניקס

הפניקס מציעה במסגרת פוליסת "קו הכסף" החזר הוצאות בגין ניתוחים בחו"ל אשר כולל – כיסוי מלא לניתוח, שכר המנתח והרופא המרדים, כמו גם הוצאות בית החולים בחו"ל (כולל אשפוז לכדי 30 יום ושתלים עד לגובה 22,000 ש"ח).

בנוסף לכך, הטסה רפואית ושינועם היבשתי של המבוטח ומלווה (2 מלווים במקרה של קטין), לבית החולים בו יערך ההליך הרפואי. כמו גם הוצאות שהייה אשר נלוות להיותם של המבוטח ומלוויו בחו"ל, לכדי 30 יום ועד תקרת סכום הביטוח אשר נלוות לפוליסה.

זאת ועוד, כי ניתן להביא מנתח מחו"ל לישראל במידה ולא ניתן להטיס את המבוטח, כאשר אילו המבוטח נאלץ להתאשפז בחו"ל למשך 10 ימים רצופים, אזי שבגין זאת הוא זכאי לקבלת פיצוי חד פעמי. כמו גם מימונם של טיפולים בשלב אוחר לניתוח, כגון – פיזיותרפיה, שהייה במוסד שיקומי, ריפוי בעיסוק, ייעוץ דיאטטי, שיקום כושר הדיבור, כאשר כל אלו נמדדים ביחס לתקרת הסכום אשר נקובה בפוליסה.

בנוסף לכך, במידת הצורך מכוסה גם הטסת הגובה, ופיצוי חד פעמי במקרה של מות המבוטח כתוצאה מהניתוח.

מנגד, אילו יבחר המבוטח לפעול באופן עצמאי או כזה אשר אינו מערב את חברת הביטוח ביותר מ- 50% מהוצאות ההליך, המבוטח זכאי לקבלת גמלה חודשית של 2,500 ש"ח למשך 12 חודשים.

לבסוף, בהקשר ביצועם של טיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל, המבוטח זכאי לקבלת החזר הוצאות עד לגובה של 220,000 ש"ח. כאשר בעבור כל האמור לעיל קיימת תקופת אכשרה של 90 יום בטרם הביטוח נכנס לתוקף.

 

מגדל

בהיבט פוליסת הביטוח לניתוחים בחו"ל שמציעה מגדל, כרוכות כלל ההוצאות השוטפות אשר כלל המתחרות מספקות כדוגמת – התייעצות עם רופא מומחה בישראל ובחו"ל, הוצאות רפואיות כחלק מן ההליך – שכר רופא מנתח, שכר רופא מרדים, הוצאות חדר הניתוח, ציוד מתכלה, שתלים ותרופות אשר הונפקו למען הרופא, כמו גם בדיקות שנעשו במסגרת ההליך או אשפוז המבוטח.

זאת בנוסף להעברות המבוטח ומלווה משדה התעופה עד לבית החולים, כיסוי הוצאות הטסת גופה, והטסת המבוטח ומלוויו.

בנוסף לכך, אילו המבוטח נאלץ לבצע ניתוח גדול, אזי שהוא זכאי גם להבאת מומחה מחו"ל לישראל לצורך קיומו של ניתוח זה, זאת בנוסף להמשך מעקב רפואי בחו"ל במידה והתרחש הניתוח שם, כמו גם שכר של אח/ות רפואי/ת שתסייע לו במהלך האשפוז, בין אם נעשה בבית החולים בחו"ל או שמא בעת תקופת שיקומו בביתו בישראל.

כאשר התוספת הייחודית אך גם הזניחה, היא הנחה בביטוח נסיעות לחו"ל בעבור המלווה אשר מצטרף אליו.

יתרה מכך, לאחר הניתוח זכאי המבוטח למימונם של הוצאות ההחלמה, לביצוען של הליכים שונים כדוגמת פיזיותרפיה בעקבות ניתוח ו/או התעמלות למטרות שיקום, ריפוי בעיסוק, שיקום כושר דיבור, כמו גם פיצוי חד פעמי אשר מוענק בשל מוות בגין הניתוח עצמו.

בנוסף לכך, אילו מדובר בהוצאות בעבור טיפול אשר נועד להחליף ניתוח בחו"ל, הביטוח מכסה את כלל ההיבטים המקבילים אשר מכוסים במסגרת הניתוח, כאשר שכר הרופאים מכוסה, כמו גם הוצאות החדר בו הטיפול מתבצע לרבות הוצאות אשפוז.

תקופת האכשרה אשר נקבעת בעניין זה היא 90 יום בעבור כל מבוטח, כאשר אילו מדובר במקרים אשר מערבים הריון, אזי שתקופת האכשרה מאמירה לכדי 12 חודשים.

 

איילון

איילון מציעה סכום שיפויי גבוה יחסית בהיבט השוואת ביטוחי בריאות בעבור ניתוחים בחו"ל, כאשר היא מכסה ביצוע ניתוח פרטי בחו"ל על פי בחירת המבוטח, עד תקרת ספקי הסדר.

כמו כן, בדומה לשאר חברות הביטוח היא מכסה את הוצאות הטיסה (בעבור ניתוח אשר כרוך באשפוז של מעל 7 ימים), כמו גם הוצאות הטסה רפואית, שהייה, הבאת מומחה לישראל, הוצאות של אח/ות פרטי/ת לתקופה שלאחר הניתוח, הוצאות שיקום והחלמה, כמו גם ביצוע מעקב רפואי בחו"ל.

זאת כאשר בעבור ניתוחים אשר נעשים בחו"ל גובה השיפוי הוא עד לכדי 1,000,000 ש"ח.

בולט בהיעדרו, הוא חוסר ההתייחסות לטיפולים אשר בידם למנוע ניתוח ואופן כיסויים.

 

ביטוח תרופות מחוץ לסל הבריאות

במסגרת כיסוי ביטוחי זה, אשר ניתן במסגרת ביטוחים פרטיים ואינו לרוב נמצא במסגרת ביטוחי שב"ן, מכוסות כלל התרופות אשר אינן מופיעות בסל הבריאות הממשלתי, עם סייג לגבי תרופות אשר הינן ניסיוניות או שמא נועדו לטיפול במצבים מאוד נדירים ולפיכך אינן מצדיקים את כניסתן.

כלומר, במסגרת רכישת ביטוח זה, המבוטח נחשף לכיסוי נרחב יותר של תרופות מצילות חיים אשר אינן מופיעות במסגרת סל הבריאות הממלכתי, אשר מתעדכן אחת לתקופה בעודו מוציא או מכניס תרופות חדשות לתוכו.

 

תנאים מקדימים

לרוב בשביל לקבל מימון בשל תרופה אשר אינה בסל הבריאות, תידרש מצד המבוטח השתתפות עצמית בגובה מסוים, כמו גם יהיה חייב לעבור פרק זמן אשר מוגדר כתקופת אכשרה, בטרם יוכל להגיש קובלנה ותביעה למען קבלת מימון בעבור אותה תרופה.

כלומר, בגין השתתפות עצמית הסכום אשר יידרש מהמבוטח נע לרוב בין 5% לכדי 15% מעלות התרופה, כאשר לעתים מדור בסכום קבוע אשר נקבע שרירותית ואינו תלוי במחיר התרופה.

 

מה מכסה הפוליסה

בכדי שמטופל יהיה זכאי לתביעת שיפוי בעבור השתלה, עליו להוכיח כי מצבו הרפואי מחייב ביצוע של השתלה, בין אם בארץ ובין אם בחו"ל, כיוון שישנו חשש שאי ביצועה של אותה השתלה יסכן את המבוטח באופן משמעותי אשר עלול להחמיר לכדי אובדן חייו.

במרבית הפוליסות בחברות השונות, מקרה הביטוח אשר מוגדר ככזה שמזכה את בעליו בקבלת המימון הוא טיפול תרופתי אשר המבוטח נזקק לו, בהתאם לאשר נקבע בתנאי הפוליסה.

עם זאת, ראוי לציין כי לעתים יכול חולה להגיש ערר לוועדת החריגים של קופת חולים בכדי שזו תכליל ותחריג תרופה אשר אינה בסל הבריאות, כמקרה חריג ונקודתי בעניינו.

כמו כן בכדי לקבל כיסוי מטעם חברת הביטוח, ישנו צורך במילויים של 3 תנאים כדלקמן:

  1. התרופה אינה מופיעה בסל הבריאות
  2. התרופה בעלת קשר רפואי למצבו של המבוטח, כלומר היא נועדה ומיועדת לאנשים אשר שרויים במצב רפואי דומה או זהה לשלו.
  3. התרופה אושרה לשימוש בעבור אנשים אשר שרויים במצב רפואי דומה או זהה למצבו של המטופל באחת מן המדינות הבאות – ישראל, ארה"ב, אוסטרליה, שוויץ, איסלנד, ניו זילנד, קנדה, חברות האיחוד האירופי טרם מאי 2004.

בנוסף לכך, לעתים אדם זקוק לתרופה אשר מופיעה בסל הבריאות, אך אינה מוכרת על ידי משרד הבריאות כתרופה אשר יש להנפיקה למבוטח בעבור מצבו הייחודי. כלומר, עלולה להיות תרופה מסוימת אשר מבוטח זקוק לה, אך כיוון שאינו לוקה בתסמין הייחודי אשר צוין לה, אזי שאינו יכול לקבלה.

לעומת זאת, במידה והוא מחזיק בביטוח רפואי פרטי אשר מכיל את אותה תרופה, יש בכך סימוכין לעתים בכדי לאפשר לו לקבלה, אילו הוא עומד ב- 3 התנאים הבאים כדלקמן:

  1. התרופה מופיעה בסל הבריאות
  2. התרופה מחזיקה בייעוד רפואי שונה משל המבוטח, כלומר אינה נועדה לטיפול במצבו שלו.
  3. התרופה מוכרת לשימוש רפואי בעבור מצבים רפואיים זהים לשל המבוטח, במדינות אחרות אשר הוזכרו לעיל.

 

מה לא מכוסה הפוליסה

מנגד, חברות הביטוח נוטות שלא לכסות תרופות אשר הינן ניסיוניות, או שטרם הוכחו או התקבלו על ידי מדינות מפותחות אחרות כבעלות השפעה ותרומה לעניין שלשמן הן נדרשות. בנוסף לכך, ישנן תרופות אשר נוגעות למצבים אזוטריים, וככאלה אינן מכוסות גם כן, כאשר שמן של אותן תרופות לרוב מכונה בעגה הביטוחית "תרופות יתום".

בנוסף לכך, תרופות אשר נוגעות לבעיות שיניים, טיפולי פוריות, סיבוכי הריון, טיפוליים שבבסיסם הינם אסתטיים או מוגדרים כטיפולי רפואה מונעת אינם נכללים במסגרת כיסוי ביטוחי לתרופות שאינן בסל הבריאות.

כמו כן, אילו המטופל דורש תרופה אשר אינה נמצאת בסל הבריאות הממלכתי אך באותו סל יש לה תרופה דומה ו/או מקבילה אשר נותנת את אותו מענה, אזי שאינו זכאי לקבלת מימון בשל אותה תרופה, אילו התרופה שבסל הבריאות מיועדת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, כמו גם אילו אינה עלולה להסב לו נזק.

 

כלל בריאות

במסגרת ביטוח תרופות שאינן בסל הבריאות מטעם כלל, מוגדר קו "גבול אחריות ראשון" אשר עומד על כ- 3,000,000 ש"ח, אשר אילו יסתיים יחודש אוטומטית באותו הסכום בדיוק, כלומר סה"כ – 6,000,000 ש"ח לטובת העניין.

בעוד שאילו יסיים המבוטח את ההקצאה השנייה אשר ניתנה לו לטובת זאת, יחודש הסכום רק לאחר שנתיים. כמו כן, אין דרישה לתשלום ו/או השתתפות ייחודית בגין שימוש בביטוח זה.

 

פניקס

מצד הפניקס בעבור כיסוי הפוליסה "קו הכסף", מכוסות תרופות שאינן בסל הבריאות לרבות תוספי מזון שונים, עד כדי תקרה של 3,000,000 ש"ח, בעבור כל מקרי הביטוח למשך שנתיים, כאשר ניתנת תקרה כללית אשר גובהה הינו 12,000,000 ש"ח לכל מקרה ובעבור כל פרק זמן.

בנוסף לכך, ישנה השתתפות עצמית על סכום 300 ש"ח, בגין תרופות אשר העלות החודשית שלהם פחותה מ- 5,000 ש"ח, למעט תרופות אשר קיים להן תחליף זהה בסל הבריאות.

זאת ועוד, כי כאשר מדובר בתרופות אשר קשורות למחלות אונקולוגיות, כלומר – סרטן, אזי שהמבוטח פטור מכל השתתפות עצמית בלי קשר לאופי או סוג התרופה.

כמו כן, במקרה שהמבוטח נאלץ לעבור טיפול כימותרפי, הוא זכאי לקבלת פיצוי כספי כנקוב בפוליסה הייחודית שלו, בנוסף לקבלת שיפוי בגין שירות רפואי אשר כרוך במתן תרופות עד לתקרת סכום הביטוח אשר נקובה באותה פוליסה.

כמו כן, לא ניתן לבטח לראשונה אדם אשר חצה את גיל 70, כמו גם כי ישנה תקופת אכשרה של 90 יום בטרם הביטוח מחל לפעול.

 

מגדל

במסגרת כיסוי ביטוח הבריאות "שלב 3" מטעם מגדל, ניתן כיסוי בעבור תרופות אשר אינן בסל הבריאות ומוכרות כיעילות בעבור המבוטח בישראל, ארה"ב, והאיחוד האירופי בצירוף 6 מדינות נוספות. זאת בנוסף לכלל התרופות אשר כלולות בסל הבריאות ומאושרות לטיפול במצבו של המבוטח אשר מאושרות באותן מדינות גם כן.

זאת ועוד, כי במסגרת הכיסוי יכוסו גם תרופות יתום, קרי תרופות למחלות נדירות, כמו גם תרופות אשר טרם אושרו לשימוש נדרש אך הוכרו על ידי גופים מורשים ככאלו אשר נמצאו יעילות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח. בכך למעשה מגדל נוקטת בצעד דרמטי אשר מחריג אותה מסך כלל החברות המקבילות לה בעניין זה.

כמו כן, במידה וישנה סכנת חיים למבוטח, אשר חפץ בתרופה כי רופא מומחה קבע שהינה יעילה באופן ממשי לטיפול באותו מבוטח, כמו גם כי פורסמו אודותיה 2 פרסומים מדעיים מקובלים והתועלת אשר טמונה בתרופה עולה על הסיכון הנלווה לה- אזי שתאושר גם כן.

כל זאת כאשר ישנה תקרת מימון של 2,000,000 ש"ח אשר מתחדשת בעבור כל תקופת ביטוח, כמו גם סך של 50,000 ש"ח בעבור חודש או 500,000 ש"ח בעבור מחלה.

כמו כן, ישנם גם כיסויים לביצוען של בדיקות גנטיות למחלה עד גובה 20,000 ש"ח, כיסוי בעבור התייעצות עם גנטיקאי, פרמקולוג, כאשר בגין כל התייעצות או בדיקה נדרש המבוטח לשלם 20% מעלותה.

בהיבט תנאי קבלה, על המבוטח להיות מתחת לגיל 85 בכדי לכרות את הסכם הביטוח לראשונה.

 

איילון

פוליסת "שלב 5" של איילון כוללת כיסויין של תרופות אשר אינן בסל הבריאות, כמו גם תרופות יתום ותרופות אשר טרם אושרו על ידי גופים ממסדיים, ובכך מצטרפת גם למגדל בעודה מרחיבה משמעותית את מטריית הכיסוי שלה בהיבט זה.

בנוסף לכך, בהיבט גובה סכום השיפוי, למבוטח מוענקים 3,000,000 ש"ח אשר מתחדשים מדי 24 חודשים, כאשר אילו מדובר בתרופות מיוחדות הסכום קטן לכדי עד 600,000 ש"ח ולא יותר מ- 55,000 ש"ח בחודש, כאשר תקרה זו מתמלאת גם כן כל 24 חודשים.

 

לסיכום – השוואת ביטוחי בריאות כצעד מתיש אך הכרחי

כפי שניתן ללמוד, עולם ביטוחי הרפואה הוא עולם אשר מצריך מאיתנו כצרכנים לבצע לעתים תכופות השוואת ביטוחי בריאות בין כלל הספקים והחברות השונות, בכדי להבטיח כי נוכל להתעדכן ולוודא כי יש ברשותנו את המוצר הטוב ביותר בשוק.

בהתאם לסקירה אשר ערכנו כאן, ניתן להבחין כי ישנם תחומים כדוגמת כיסוי תרופות אשר אינן בסל הבריאות, אשר במסגרתן יש חברות כדוגמת איילון ומגדל אשר מראות עליונות מסוימת בעודן מכסות מגוון רחב יותר של אירועים, כיסוי אשר עלול במידה רבה לסייע לאלו אשר לוקים במחלות מסוימות אשר לעתים תכופות הינן תורשתיות, אשר לא זוכות למענה פעמים רבות מצד סל הבריאות.

כמו כן, בשל העובדה כי כיסוי ניתוחים הפך למוצר אחיד אשר אין לכרוך בו ביטוחים נוספים, יכול כל אדם כיום לבצע השוואה פשוטה וזהה בין השירותים אשר הינם למעשה זהים, ובכך למנוע תשלום מיותר אשר היה מנת חלקם של רבים טרם לכן, ועודנו נוגע להמוני ישראלים אשר טרם השכילו לערוך את פוליסות הביטוח שלהם.

תמיד ככלל אצבע מומלץ להתייעץ עם  סוכן בעל רשיון בתחום הביטוח, עדיפות לבעלי רשיון עם נסיון בתחום שיש להם גם רקורד מוכח בניהול תביעות ביטוח באחוזי הצלחה גבוהים.

לבסוף, מומלץ במידה רבה לבצע בדיקה רוחבית אודות המצב הביטוחי שלכם במסגרת הר הביטוח, כגורם אשר עולה בידו לשפוך אור יקר מפז אודות מצבכם הביטוחי, אשר עלול לגלות ולחשוף בפניכם כי הביטוח ו/או הכיסוי אשר התעתדתם לרכוש – כבר קיים ברשותכם.

תוכן זה אינו מהווה תחליף ליעוץ מקצועי בנושא, כל המקבל החלטה על סמך הכתוב עושה זאת על סמך דעתו בלבד והינו האחראי הבלעדי להשלכותיה של החלטה זו. ט.ל.ח.

עוד כתבות מומלצות בנושא ביטוח

לקבלת שיחת ייעוץ ממומחה

השאירו פרטים ומומחה יחזור אליכם בהקדם

הרשמו לניוזלטר שלנו

שתפו את המאמר בקליק

שיתוף ב facebook
שיתוף ב google
שיתוף ב twitter
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב telegram
שיתוף ב linkedin

מה דעתכם ?

דילוג לתוכן