ביטוח סיעודי – סקירה קצרה

תאריך פרסום :
תגובות :3תגובות

אוכלוסיית העולם הולכת ומזדקנת ויחד עם זה גדל גם מספר האנשים הנזקקים לטיפול סיעודי וגם משך הזמן שבו אנשים נזקקים לטיפול.

נתוני משרד האוצר מלמדים כי הסיכויים של האדם להפוך לסיעודי בגיל שישים עומדים על אחוז אחד בעוד שהסיכויים של אדם בן שמונים להפוך לסיעודי עומדים על עשרים אחוז. גם אנשים צעירים עלולים להפוך לסיעודיים בעקבות תאונה או מחלה.

חוק הסיעוד בישראל מטיל את האחריות של הטיפול הסיעודי על בני משפחתו של המבוטח, אך המדינה מושיטה עזרה באמצעות הביטוח הלאומי בכפוף להכנסות ולמצב הכלכלי של החולה או של בני המשפחה. העלות הממוצעת של טיפול סיעודי בבית עומדת על כשמונת אלפים שקלים בחודש כאשר החולה שוהה בביתו, כאשר הוא נמצא במוסד סיעודי העלות עלולה להגיע לעשרים אלף שקל בחודש ולפעמים אף ליותר.

עלויות הסיעוד הגבוהות הן הסיבה העיקרית מדוע אנשים פונים לרכישה של ביטוח סעודי. פוליסת ביטוח סיעודי דומה לכל פוליסת ביטוח, הלקוח משלם פרמיה חודשית וחברת הביטוח מתחייבת להשתתף בעלויות הטיפול בעת הצורך, בבית החולה או במוסד סיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה. פוליסות הביטוח מעניקות למבוטחים גמלה חודשית ללא קשר למצבו הכלכלי של המבוטח.

 

אילו פוליסות ביטוח סיעודי קיימות ?

הביטוח הסיעודי הנפוץ ביותר הוא דרך קופות החולים – אלו פוליסות ביטוח קבוצתיות, ולכן הן זולות יותר מפוליסות ביטוח פרטיות. קופות החולים גובות מהמטופלים פרמיית ביטוח חודשית, מתקשרות עם חברת ביטוח ומנסות להשיג למבוטחים שלהן את התנאים הטובים ביותר. 

קופות החולים השונות מוכרות למבוטחים פוליסות בעלות כיסוי זהה במטרה לאפשר להם מעבר עתידי בין קופות החולים השונות בלי לפגוע בזכויות שלהם.   

התשלום לביטוח הסעודי של קופות החולים אינו קבוע והוא משתנה לאורך חיי הפוליסה. ובנוסף, קופות החולים רשאיות לבצע שינויים בתנאי הפוליסה. הן מחויבות לדווח על השינוי בכיסוי הביטוחי, אך אינן מחייבות אישור של המבוטח טרם כניסת השינוי לתוקף.

הביטוח הסיעודי של קופת החולים תקף לחמש שנים, המשמעות היא כי למבוטח יש אי ודאות וחוסר שקט באשר לכיסויים שאותם יקבל בתום התקופה. 

הביטוח הסיעודי לא כלול בביטוח המשלים של קופות החולים וצריך לרכוש אותו בנפרד. 

בביטוח הלאומי של קופות החולים אין תקופת הכשרה, תקופה שבה משלם המבוטח פרמיה, אך אינו  מקבל פיצוי אם במהלך התקופה הפך לסיעודי, אך יש תקופת המתנה בת שישים עד תשעים יום מרגע שהאדם הפך לסיעודי עד לקבלת הפיצוי הכספי. 

חשוב לדעת: פוליסות הביטוח של קופות החולים אינן צוברות ערכי סילוק, בניגוד לפוליסות הביטוח הפרטיות. ערכי סילוק הן הזכויות שאותן צבר המבוטח במסגרת הפוליסה המעניקות לו פיצוי יחסי גם אם הפסיק לשלם את הפרמיה החודשית והפך לאחר מכן להיות חולה סיעודי. 

פוליסות הביטוח הפרטי מציעות למבוטחים אפשרויות רבות. בניגוד לביטוח הסיעודי האחיד של קופות החולים, בביטוח הפרטי כל מבוטח יכול לרכוש לעצמו ביטוח אשר מותאם לצרכים האישיים שלו, המבוטח יכול לבחור את משך תקופת הפיצוי, את משך תקופת ההמתנה, את גובה הפיצוי ועוד. את פוליסות הביטוח הפרטיות רוכשים ישירות אצל חברת הביטוח או סוכן ביטוח. פוליסת הביטוח הפרטית אינה מוגבלת בזמן והיא תקפה כל עוד המבוטח עומד בתשלומי הפרמיה החודשית. 

גובה הפרמיה החודשית בביטוח הפרטי נקבעת בהתאם לגיל של המבוטח, למצבו הבריאותי, למשך תקופת הפיצוי של התשלום הסיעודי ולסכום הפיצוי החודשי שאותו הוא מעוניין לקבל כשיהיה במצב סיעודי.

בניגוד לפוליסות של קופות החולים, בפוליסת ביטוח פרטי יש ערכי סילוק. גם אם הפסקתם לשלם את הביטוח במהלך התקופה, הפרמיה לא הולכת לאיבוד. חישוב הפיצוי שיינתן לכם אם וכאשר תהיו במצב סיעודי יחושב על פי החודשים שבהם שילמתם את הפרמיה ובחודשים שהפסקתם לשלם יהיה החישוב החודשי אפס. כתוצאה מכך, בהתאם לחישוב על פני התקופה, דמי הפיצוי החודשיים יהיו נמוכים יותר. 

פוליסת הביטוח הפרטית אינה מאפשרת לחברת הביטוח לערוך שינויים בפוליסה ולגרוע מהמבוטח כיסוי כזה או אחר גם אם במהלך תקופת הביטוח חלו שינויים במצבו הבריאותי. תנאי הפוליסה הפרטית הם קבועים והם נקבעים במעמד ההצטרפות של המבוטח לפוליסה. תנאי הפוליסה גם מאפשרים תשלום קבוע של הפרמיה החודשית. ככל שגיל ההצטרפות של המבוטח צעיר ומצבו הבריאותי טוב יותר, כך העלות של דמי הביטוח החודשיים תהיה נמוכה יותר, ודמי הביטוח החודשיים יהיו קבועים לכל תקופת הביטוח, למעט הצמדה למדד.

ברוב פוליסות הביטוח הסיעודי הפרטי יש תקופת אכשרה של שלושה חודשים מיום רכישת הביטוח , תקופה שבה המבוטח משלם דמי ביטוח, אך אם ייהפך לסיעודי בתקופה זו, הוא לא יהיה זכאי לקבל פיצוי. בנוסף, יש גם תקופת המתנה בת שלושה חודשים מהיום שבו המבוטח הוגדר כחולה סיעודי ועד למועד שבו הוא מתחיל לקבל את הפיצוי.

פוליסות ביטוח פרטיות נרכשות במקרים רבים כביטוח משלים לפוליסת הביטוח של קופת החולים, אפשר לרכוש כיסויים ביטוחיים שקופת החולים אינן מעניקות בפוליסות הביטוח שלהן או לרכוש פוליסת ביטוח פרטית שאפשר יהיה לממש בתום התקופה של פוליסת הביטוח של קופת החולים.

מבוטחים רבים מחזיקים גם פוליסת ביטוח של קופת החולים וגם של חברת ביטוח פרטית. בשונה מביטוחים אחרים, בביטוח הסיעודי יש כפל מבצעים. המבוטח יכול לקבל פיצוי משתי הפוליסות שרכש, אך בתנאי שהתשלום בשתי הפוליסות מוגדר כפיצוי ולא כשיפוי

תשלום המוגדר כשיפוי הוא תשלום של החזר הוצאות שהוציא המבוטח ובמקרה של שיפוי לא יקבל המבוטח תשלום כפול עבור ההוצאות שלו.

תשלום המוגדר כפיצוי הוא תשלום שאינו תלוי בהוצאות והמבוטח זכאי לקבל אותו בכל פוליסת ביטוח שרכש ללא תלות בקיום פוליסת ביטוח נוספת.

עד סוף שנת 2017 היו נהוגים ביטוחים סיעודיים קבוצתיים שהוצעו לאנשים באמצעות מקומות העבודה. אך בסוף שנת 2017 אסרה רשות ההון על הפצת הביטוחים הקבוצתיים מאחר והתברר כי ביטוחים אלו היו מוגבלים לתקופה ובסיום כל תקופה הם יכלו להתבטל ולהשאיר עשרות אלפי מבוטחים ששילמו במשך שנים רבות פרמיות ביטוח גבוהות ללא כיסוי ביטוחי ברגע האמת.

אדם המוגדר כחולה סיעודי זכאי לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי. תפיסת העולם של חוק ביטוח לאומי יוצאת מתוך ההנחה כי המצב הטוב ביותר עבור החולה הסיעודי הוא ההישארות בביתו, בסביבה המוכרת ועל יד בני המשפחה, לכן המוסד לביטוח הלאומי תומך בחולים סיעודיים הנמצאים בבית, ואילו בחולים המאושפזים במוסדות האשפוז תומך משרד הבריאות.

גובה גמלת הסיעוד תלוי בהכנסות החודשיות של החולה למעט הכנסות מקצבת ניצולי שואה

גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי ניתנת לחולים סיעודיים רק מעל גיל שישים וחמש. גמלת הסיעוד  מיועדת לסייע לחולה הסיעודי לבצע פעולות יום יומיות בסיסיות, היא אינה מיועדת, למשל, לעזרה וסיוע בעבודות הבית וכדומה והיא מעניקה מספר שירותים: 

  • עד שמונה עשרה שעות טיפול שבועות בהתאם למצבו הבריאותי והסיעודי של החולה ולמידת  התלות שלו באחרים לביצוע פעולות.
  • ביקור במרכז יום לקשיש- מקסימום עד לשישה ימים בשבוע.
  • אספקה של מוצרי ספיגה חד פעמיים.
  • לחצן מצוקה אישי.
  • שירותי כביסה. 

 לא כל השירותים ניתנים במסגרת הגמלה, אלא רק שירותים בשווי הגמלה כפי שנקבע בהתאם למצבו של החולה. אפשר להמיר שעות טיפול סיעודי ולקבל את אחד מהשירותים הרצויים כמו למשל ביקור במועדון קשישים במקום מספר שעות טיפול בבית וכדומה.

אפשר להמיר את גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי בכסף כאשר החולה מעסיק עובד זר כמטפל או כאשר אחד מבני המשפחה מטפל בחולה והוא צמוד אליו לפחות שישה ימים בשבוע , שתים עשרה שעות ביממה. 

משרד הבריאות משתתף במימון של מוסדות אשפוז שאתם יש לו הסכם. גובה הסיוע של משרד הבריאות מכונה קוד גריאטרי והוא מוענק בהתאם למבחן הכנסה של החולה, בן הזוג והילדים ובהתאם לרמה הסיעודית שלו. 

 

מי נחשב לחולה סיעודי?

המדינה היא הגוף אשר מגדיר מי נחשב לחולה סיעודי וההגדרה שלה מחייבת הן את הביטוח הלאומי, את קופות החולים ואחת חברות הביטוח הפרטיות.

אדם יוכר כחולה סיעודי כאשר הוא זקוק לעזרה צמודה ומצבו הבריאותי עונה על אחת מההגדרות הבאות:

  • האדם הוא תשוש נפש במצב שבו יכולותיו הקוגניטיביות נסוגו עד לפגיעה בכושר התפקוד שלו כמו למשל במחלת האלצהיימר או דמנציה.
  • האדם אינו מתמצא במרחב ובזמן והוא חייב להיות תחת השגחה קבועה במרבית שעות היממה.
  • האדם אינו מסוגל לבצע שלוש מתוך שש הפעולות אשר נבחנות  במבחן ה- ADL, הליכה, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים, להתלבש או להתפשט לבד , קימה ושכיבה. 

 

ביטוח סיעודי – אתם שואלים המומחים עונים

שאלה: מהו הגיל המרבי להצטרפות לביטוח סיעודי?

תשובה: גם חברות הביטוח הפרטיות וגם קופות החולים מגבילות את הגיל שבו אפשר להצטרף אל הביטוח הסיעודי והוא  נקבע, בדרך כלל, לגיל שבעים. יש מספר חברות ביטוח המאפשרות להצטרף לביטוח הסיעודי בגיל מבוגר יותר, אבל הן גובות פרמיה חודשית גבוהה מאוד. 

שאלה: מהו מבחן ADL?

תשובה: מבחן ADL הוא מבחן שמטרתו לקבוע את רמת התפקוד העצמאי של הנבחן ואת מידת תלותו בעזרה בביצוע פעולות יום יומיות. המבחן מקובל הן על ידי חברות הביטוח והן על הביטוח הלאומי ועל פיו נקבעת הזכאות לקבל את גמלת הסיעוד. 

המבחן בודק את שש הפעולות הבסיסיות של כל אדם, הליכה, אכילה ושתיה, קימה ושכיבה, הלבשה, רחצה ושליטה על הסוגרים. לכל פעולה ניתנות נקודות מאפס עד לשמונה, וככל שמספר הנקודות גבוה יותר, המשמעות היא שהנבחן מתקשה בפעולה זו וזקוק לעזרה. המבחן גם בודק את רמת ההשגחה שאליה נזקק הנבחן והאם הוא גר לבד.

שאלה: האם על מנת לקבל את גמלת הסיעוד צריך החולה הסיעודי להזדקק לסיוע בכל שש הפעולות שבודק מבחן ADL ?  

תשובה: לא. כדי שאדם יוגדר כסיעודי ויהיה זכאי לגמלת הסיעוד עליו להזדקק לסיוע בשלוש מתוך שש הפעולות שבודק המבחן.

מבוטחים הסובלים מפגיעה קוגניטיבית ותשושי נפש עשויים להיות זכאים לקבלת הגמלה גם אם אינם עומדים בהצלחה במבחן ADL, אך בתנאי שישנה אבחנה ברורה של פגיעה קוגניטיבית, כמו למשל מחלת אלצהיימר, פרקינסון, דמנציה, והם סובלים מירידה ביכולת ההתמצאות בזמן ובמקום, פגיעה בכושר השיפוט וזקוקים להשגחה קבועה.

שאלה: מהי תקופת ההמתנה ומה ההבדל בינה לבין תקופת אכשרה?

תשובה: תקופת אכשרה היא התקופה ממועד ההצטרפות לביטוח הסיעודי , בדרך כלל זוהי תקופה של מספר חודשים. בתקופה זו משלם המבוטח את הפרמיה החודשית, אך אם ייהפך לסיעודי בתקופה זו הוא לא יהיה זכאי  לממש את הפוליסה ולקבל פיצוי.

תקופת המתנה היא תקופה בת מספר חודשים מהיום שבו הוכרז המבוטח כחולה סיעודי ועד למועד שבו הוא יתחיל לקבל את גמלת הסיעוד בפועל. בדרך כלל תקופת ההמתנה היא בת שישים ימים.

שאלה: מתי כדאי להצטרף לביטוח הסיעודי?

תשובה: הביטוח הסיעודי כרוך במילוי הצהרת  בריאות, ככל שאתה צעיר יותר ומצב בריאותך טוב יותר, כך  דמי הביטוח החודשיים יהיו נמוכים יותר. גובה הפרמיה למצטרף בגיל שישים וחמש, לדוגמה, יהיה פי שניים מאשר גובה הפרמיה למצטרף בגיל חמישים.

שאלה: האם כדאי לעשות ביטוח סיעודי לכל החיים?

תשובה: כן. תוחלת החיים עולה ויחד עמה עולה גם הסיכוי להיות במצב סיעודי בגיל מבוגר. ביטוח סיעודי לכל החיים ייתן מענה בטוח לכל החיים.

שאלה: האם אפשר להגיש תביעה לחברת הביטוח לאחר פטירת בן המשפחה?

תשובה: כן, אפשר, אך צריך להוכיח באמצעות תיעוד רפואי כי המבוטח אכן היה במצב סיעודי בהתאם להגדרת הפוליסה. בדרך כלל, הגשת תביעה לגמלת סיעוד לאחר מות החולה מתרחשת במקרים שבהם המשפחה גילתה כי הנפטר היה מבוטח בפוליסת סיעוד והם לא ידעו על קיומה. כדאי לדעת כי לתביעות הסיעוד יש תקופת התיישנות בת שלוש שנים.

שאלה: אני ואשתי חולי סכרת. האם נוכל לרכוש ביטוח סיעודי?

תשובה: בעת ההצטרפות אל הביטוח הסיעודי יש למלא הצהרת בריאות ובהתאם להצהרה תחליט חברת הביטוח האם לבטח אתכם או לא. באופן עקרוני, לחולי סוכרת במצב מאוזן יש סיכוי גבוה להצטרף אל הביטוח הסעודי.

שאלה: התביעה שלנו לקבלת גמלת סיעוד נדחתה. האם אפשר לערער? 

תשובה: חברת הביטוח מחויבת לפרט במכתב הדחייה את הסיבות לדחיית התביעה. לאחר שתלמדו את הסיבות ותמצאו מקום לערער על הדחייה תוכלו להגיש ערעור בטפסים ייעודיים של חברת הביטוח. 

שאלה: האם אפשר לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי כאשר החולה כבר נמצא במצב סיעודי?

תשובה: בחברת ביטוח פרטית, אי אפשר, בביטוח הסיעודי של קופת חולים אפשר, אך רק במעבר מקופת חולים אחת לאחרת. חולה סיעודי שיש לו כבר ביטוח סיעודי באחת מקופות החולים, יכול להצטרף לביטוח סיעודי בקופת חולים אחרת, אך יש לקחת בחשבון שתיתכן פגיעה בתנאי הפוליסה ואף תוספת משמעותית לדמי הביטוח החודשיים

שאלה: איזה חולה סיעודי אינו זכאי לסיוע של משרד הבריאות?

תשובה: חולה סיעודי מורכב, החולה במחלות קשות נוסף על מצבו הסיעודי, אינו זכאי לסיוע. האחריות על הטיפול בו מוטלת על קופת החולים שבו הוא מבוטח בתוספת השתתפות עצמית של המשפחה.

חולה סיעודי הנמצא בתהליך שיקום אינו זכאי לסיוע, האחריות לטיפול בו מוטלת על קופת החולים מתוקף חוק ביטוח בריאות.

חולה תשוש נפש במצב קל  שאינו זקוק להשגחה צמודה, אלא להשגחה חלקית והוא סובל ממגבלות תפקודיות , אך אינו מוגדר כחולה סיעודי, אינו זכאי לסיוע.

לסיכום, בשל תוחלת החיים הארוכה בתקופות האחרונות, הביטוח הסיעודי הפך להיות פופולארי מאוד והוא הולך ומתרחב. אנשים רבים רוכשים פוליסת ביטוח סיעודי מחשש שלא יהיה להם מספיק משאבים כלכליים כדי לממן את עצמם בתקופה שבה יוגדרו כסיעודיים ומתוך רצון שלא ליפול על בני המשפחה.

לקבלת שיחת ייעוץ ממומחה

השאירו פרטים ומומחה יחזור אליכם בהקדם

הרשמו לניוזלטר שלנו

שתפו את המאמר בקליק

שיתוף ב facebook
שיתוף ב google
שיתוף ב twitter
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב telegram
שיתוף ב linkedin

מה דעתכם ?

מאמרים אחרונים

תאריך :
צפיות: 19
רשיומט, עמדות ממחושבות של רשות הרישוי הממוקמות ברחבי הארץ, מאפשרות לקבל מידע על רישיון הרכב והנהיגה, ואף לבצע פעולות הקשורות אליהם.
תאריך :
צפיות: 14
כרטיס הרב קו, באמצעותו אנו יכולים לשלם על נסיעות בתחבורה ציבורית, משמש מאות אלפי אנשים בישראל מדי יום. כדי להשתמש בכרטיס הרב קו, יש להטעינו מעת לעת.
תאריך :
צפיות: 14
בשנים האחרונות עולות לסדר היום זכויותיהם של עובדים בישראל. כך, לפני קצת יותר מ10 שנים, החלו לחייב מעסיקים להפריש כספים לביטוח פנסיוני עבור עוזרות בית.
תאריך :
צפיות: 13
מדי שנה כל עובד זכאי לקבל ממעסיקו דמי הבראה, שנועדו במקור לצרכי מימון ימי נופש וחופשות.
תאריך :
צפיות: 16
ביטוח בריאות פרטי הוא מצרך חובה עבור כל אזרח בישראל.
תאריך :
צפיות: 13
הכמיהה שלנו להיות שותפים לרעיון, מוצר או אידיאולוגיה מסוימת, הם בדרך כלל מה שמניע את תהליכי קניית המניות וההחלטות לגביהן.

רוצה לדבר עם מומחה?

הצג מאמרים לפי תחום

קטגוריות

מאמרים פופולריים

לא נמצאו מאמרים

מאמרים נוספים בנושא