ביטוח בריאות – האם הביטוח הפרטי חשוב, האם הוא חופף לביטוח המשלים וגורם לכפל ביטוחי?

בישראל קיימים מספר שירותים וכיסויים בביטוח הבריאות הן באמצעות קופת חולים והן באמצעות חברות הביטוח. מבוטחים רבים רוכשים את שני הסוגים ומשלמים מחיר מלא עבור שניהם. ביטוח הבריאות הפרטי הוא חשוב ומהווה תוספת ביטוחית חשובה, אך לעתים הביטוח הפרטי מכיל גם כיסויים הנמצאים בביטוח הבריאות של קופת חולים, וכך יוצא שאנחנו משלמים כפל פוליסה, אך לא מקבלים תמורה כפולה.

 

ביטוח בריאות – מושגים שחשוב להכיר

חיתום רפואי – תהליך החיתום הרפואי בביטוח הבריאות מורכב משני חלקים. החלק הראשון הוא קבלת מידע על מצבו הרפואי של המועמד לביטוח והחלק השני הוא שקלול המידע כדי להעריך האם כדאי לחברת הביטוח לבטח את המועמד ואם כן, מהי רמת הסיכון שלוקחת חברת הביטוח כאשר היא מבטחת את המועמד וקביעת מחיר הפרמיה החודשית בהתאם לרמת הסיכון שאותו לוקחת חברת הביטוח.

תקופת אכשרה – תקופת אכשרה זוהי התקופה מיום רכישת הפוליסה ועד לכניסת הכיסויים הביטוחיים לתוקף. בדרך כלל תקופת האכשרה עומדת על שלושה חודשים לכל מקרה ושניים עשר חודשים לטיפולים ובדיקות הקשורים להיריון. זוהי תקופה שבה משלם המבוטח את דמי הביטוח החודשיים, אך אם יקרה לו אירוע רפואי בתקופה זו הוא לא יהיה זכאי להפעיל את פוליסת הביטוח ולקבל פיצוי.

תקופת המתנה – תקופת המתנה היא התקופה שבין המועד שבו קרה האירוע הרפואי ועד לזמן שבו מקבל המבוטח את התשלומים מחברת הביטוח.

החרגה – כל מי שמצטרף לביטוח רפואי נדרש למלא הצהרת  בריאות. אם אנו רוכשים את פוליסת הביטוח כאשר כבר יש לנו בעיות בריאות, תבקש מאתנו חברת הביטוח לחתום על החרגה, סעיף שבו תדגיש החברה שהיא לא מבטחת אותנו על בעיות רפואיות שהיו קיימות לפני רכישת הפוליסה.

שב"ן – אלו ראשי תיבות של "שירותי בריאות נוספים". זהו מונח המתייחס לכסויים ביטוחיים נוספים שאתם מציעות קופות החולים למבוטחים שלהן, נוסף על השירותים הבסיסיים שהיא מחויבת להעניק להן בהתאם לחוק, כמו למשל, רפואה משלימה, רפואת שיניים, בדיקות תקופתיות ועוד.

השתתפות עצמית – זהו הסכום שאותו נדרש לשלם המבוטח בלי שיקבל החזר מחברת הביטוח.

כל מה שחשוב לדעת על שירותי הבריאות בישראל

ביטוח בריאות באמצעות קופת חולים

חוק הבריאות הממלכתי מעניק לכל אזרח ישראלי את הזכות לסל שירותים בסיסי במסגרת קופות חולים.

לצד השירותים הבסיסיים, מציעות קופות החולים שירותי בריאות נוספים שאינם נכללים בסל השירותים הבסיסי. את השירותים האלו יש לרכוש וההצטרפות אליהם היא החלטה אינדיבידואלית של המבוטח. שירותים אלו מכונים בשם שב"ן. כדי להצטרף לשב"ן על המועמד להיות חבר באחת מקופות החולים ולשלם לקופת החולים תשלום נוסף על תשלום מס הבריאות.

תכניות הביטוח של השב"ן מציעות למעלה מחמישים כיסויים ביטוחיים וביניהם: אפשרות לבחירת מנתח, מימון טיפולים רפואיים בחו"ל, רפואה משלימה, קבלת חוות דעת מרופאים  מומחים, השתתפות ברכישת אביזרים רפואיים ותרופות ועוד.

המחיר עבור רכישת שירותי השב"ן נקבע בהתאם לקבוצת הגיל של המבוטח, וקופות החולים חייבות לצרף לשירותים אלו כל חבר בקופה המעוניינים להצטרף לשב"ן.

 

ביטוחי בריאות בחברות הביטוח הפרטיות

חברות הביטוח הפרטיות מציעות שלושה כיסויים ביטוחיים, כיסוי מוסף, כיסוי שאינו כלול בסל הביטוחים הבסיסי או בשב"ן וכיסוי תחליפי.

כיסוי מוסף זהו כיסוי שאינו כלול בסל הבסיסי או בשב"ן, כגון ביטוח סיעודי.

כיסוי תחליפי – זהו כיסוי המחליף את השירותים הכלולים בסל הבסיסי או בשב"ן כמו כיסוי עבור ניתוחים והוא אף מרחיב את השירותים שאינם כלולים בסל הבסיסי כמו למשל כיסוי עבור השתלות.

כל אדם יכול לבחור בסוג הביטוח שאותו הוא רוצה ומחיר הפרמיה שהוא יידרש לשלם ייקבע לפי סוג הכיסוי שהוא בחר ורמת הסיכון האישי הביטוחי של המבוטח.

יש שני סוגים של ביטוחי בריאות. הסוג הראשון נקרא מהשקל הראשון, ביטוח שבו מכסה חברת הביטוח את ההוצאות של כל ההליך הרפואי הכולל, שכר מנתח, שכר הרופא המרדים הוצאות אשפוז, שכר נסיעה באמבולנס, הוצאות תשלום לאחות פרטית ועוד.

במקרים רבים כיסויים אלו חופפים לשירותים שאותם מעניקה קופת החולים במסגרת השב"ן, ולכן חברות הביטוח מעודדות את המבוטח להפעיל את הכיסוי הביטוחי המשלים של קופת החולים תוך הבטחה לפיצוי כספי מחברת הביטוח.

לדוגמא: דויד היה אמור לעבור ניתוח שעלותו הייתה כ – 8,500  שקלים. אם ינצל דויד את הביטוח המשלים של הקופה, היא יידרש לשלם 1500 שקלים השתתפות עצמית מאחר וכל ניתוח המתבצע באמצעות השב"ן כרוך בתשלום השתתפות עצמית. אם ינצל את הביטוח הפרטי, הוא לא יידרש לשלם כלום. כאשר פנה דויד אל חברת הביטוח, היא הציגה בפניו אפשרות שלישית, הוא יממש את הביטוח הרפואי במסגרת הקופה, חברת הביטוח תכסה את ההשתתפות העצמית ובנוסף, תפצה אותו ב – 1000 שקלים נוספים.

כמו דויד יש עשרות אלפי מבוטחים המחזיקים שני סוגי ביטוחים, של קופת חולים ושל חברת הביטוח הפרטית. מאחר וחלק גדול מהכיסויים חופפים והמבוטחים מעדיפים לקבל את האפשרות השלישית שמציעות חברות הביטוח, עיקר הנשיאה בנטל נופל במקרים רבים על קופות החולים.

אך גם אם המבוטח עשוי לקבל פיצוי מחברת הביטוח בעת אירוע רפואי, עדיין הוא מבזבז אלפי שקלים בשנה על כפל הביטוחים. כדי להימנע מתשלום של כפל ביטוחים השיק משרד האוצר את "הר הביטוח", אתר שבו תקלידו פרטים מזהים והוא יחשוף בפניכם את כל הביטוחים התקפים הרשומים על שמכם, כולל ביטוחי בריאות. כך תוכלו לעקוב אחרי הכיסויים הביטוחיים שלכם, למנוע מצב שבו אתם משלמים פעמיים עבור אותו כיסו ביטוחי, להשוות בין מחירי הפוליסה ולבחור לשלם רק את הפוליסה האטרקטיבית ביותר.

סוג שני של ביטוח בריאות פרטי הוא ביטוח בשם "משלים למשלים" זהו ביטוח המכסה את התשלומים מהנקודה שבה השב"ן מפסיק לכסות.

לדוגמא: דויד נזקק לניתוח רפואי בחו"ל שעלותו מגיעה ל 150.000 דולר. בהתאם לפוליסת הביטוח של השב"ן, השב"ן מכסה רק 100.000 דולר מעלות הניתוח. במקרה זה הביטוח הרפואי יכסה מהדולר ה – 101,000 ועד עלות כל הניתוח. ביטוחים מסוג "משלים למשלים" זולים בעשרות אחוזים מסוג הביטוחים של השקל הראשון, אין בהם כפל כיסויים ובמילא גם לא כפל תשלומים. ביטוחים אלו מומלצים יותר.

כדי למנוע מחברות הביטוח לשווק ללקוחות פוליסות ביטוח כפולות ומיותרות עדכן משרד האוצר רפורמה חשובה ב -1 בפברואר 2016. בהתאם לרפורמה, חברות הביטוח יחויבו לשווק פוליסת ביטוח בסיסית שתכלול שלושה מרכיבים בלבד, ביטוח ניתוחים, טיפולים חלופיים והתייעצות עם רופא. התנאים של הפוליסות האלו יהיו אחידים בין כל חברות הביטוח והתחרות תהיה רק על המחיר. אם ירצה הלקוח, הוא יוכל לקנות כיסויים ביטוחיים נוספים, אך בלי לכלול בהם את שלושת המרכיבים הללו. חברות הביטוח לא יוכלו להתנות את רכישת הפוליסה ברכישה של כיסויים נוספים, נוסף על שלושת הכיסויים הבסיסיים. בדרך זו מקווים באוצר לבלום את רכישת הביטוחים הכפולים בשוק ביטוחי הבריאות.

 

ביטוח רפואי – אתם שואלים, המומחים עונים

שאלה: האם אפשר לבטל החרגה רפואית?

תשובה: סעיף ההחרגה בפוליסה קובע כי חברת הביטוח לא תכסה אירועים רפואיים על מחלות שהיו קיימות לפני רכישת הפוליסה. אפשר לנסות לבטל החרגה אם חל שינוי במצב הבריאותי או לבקש לשלם פרמיה גבוהה יותר בתמורה לביטול סעיף ההחרגה. חשוב להבין, סוכן ביטוח יכול להיות הפתרון האולטימטיבי לעזרה בביטול ההחרגות וכדאי לחשוב ברצינות על האופציה הזו בכדי לשפר את התנאים שלכם.

שאלה: האם אפשר להעביר תקופת אכשרה מהביטוח המשלים של הקופה לביטוח הבריאות הפרטי?

תשובה: באופן עקרוני לא, מאחר אין קשר בין שני הביטוחים. תקופת האכשרה נועדה כדי למנוע מצבים שבהם אנשים חולים יעשו ביטוח כדי לקבל פיצוי על הוצאות המחלה. במקרים מסוימים, במעבר מחברת ביטוח אחת לשנייה, אפשר לנסות לבקש מחברת הביטוח החדשה לוותר על תקופת האכשרה על בסיס הצגת פוליסת הביטוח הקיימת.

שאלה: האם אפשר לשנות את פוליסות הביטוח בהתאם לגיל ולמצב הבריאותי?

תשובה: בדרך כלל פוליסות הביטוח הפרטיות הן מוצרי מדף שאי אפשר לשפר אותם, אך אפשר לרכוש פרקים בפוליסת הביטוח בהתאם לגיל כמו השתלות, בדיקות יקרות, תרופות, ניתוחים, רפואה שלימה ועוד.

שאלה: מה אפשר לעשות במקרה שחברת הביטוח לא מאשרת את התביעה?

תשובה: אפשר לפנות לעורך דין ולהעריך את סיכויי ההצלחה של תביעה נגד חברת הביטוח. אם סיכויי ההצלחה גבוהים, תוכל להגיש תביעה נגד חברת הביטוח.

שאלה: האם אפשר להקפיא ביטוח בריאות?

תשובה: לא, אי אפשר להקפיא ביטוחי בריאות. ברגע שהנכם מפסיקים לשלם את הפרמיה החודשית, תוקף הביטוח פג.

שאלה: התחתנתי לפני כחודש ולי ולאשתי יש פוליסת ביטוח בריאות. האם כדאי לנו לאחד את הפוליסה?

תשובה: לא. ביטוח הבריאות הוא אישי ואין משמעות לפוליסת בריאות משותפת.

שאלה: כמה זמן מעת  קרות האירוע הרפואי יש להגיש תביעה לביטוח בריאות?

תשובה: את התביעה יש להגיש סמוך למועד שבו אירע האירוע הרפואי. חשוב לדעת כי פוליסות רפואיות מכילות חוק התיישנות של שלוש שנים.

שאלה: האם אפשר לשדרג את פוליסת הבריאות ומתי כדאי לעשות זאת?

תשובה: את הפוליסה אפשר לשדרג בכל עת. כדאי לדעת כי חברות הביטוח מעדכנות ומשדרגות מדי כמה שנים את תכניות הביטוח וכדאי לעקוב אחריהן.

לסיכום, לפוליסת הביטוח הפרטיות יש יתרונות רבים, הן מבטחות אותנו במקומות שבהם הפוליסות הציבוריות אינן נותנות מענה או נותנות מענה שאינו מספיק טוב. אך כאשר רוכשים פוליסת ביטוח בריאות חובה לשים לב מהם הכיסויים הביטוחיים הכלולים בפוליסה ולהימנע מכפל ביטוחים.

למעלה מ50% מהשכירים בישראל זכאים להחזר מס – בדוק עכשיו אם גם לך מגיעים אלפי שקלים מהמדינה!

עוד כתבות מומלצות בנושא ביטוח

לקבלת שיחת ייעוץ ממומחה

השאירו פרטים ומומחה יחזור אליכם בהקדם

הרשמו לניוזלטר שלנו

שתפו את המאמר בקליק

שיתוף ב facebook
שיתוף ב google
שיתוף ב twitter
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב telegram
שיתוף ב linkedin

מה דעתכם ?