מה זה איי די אל בביטוח סיעודי

ADL זהו מספר פעולות אשר נקובות בפוליסת הסיעוד שכאשר המבוטח אינו יכול לבצע אותן בעצמו, הוא זכאי לקבל את תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסת הביטוח הסיעודי שאותה הוא רכש. אבל רגע לפני שנפרט את הפעולות ואיך אפשר לבדוק אותן חשוב לדעת עשרה דברים על הביטוח הסעודי בישראל.

 

ביטוח סיעודי – 10 דברים שחשוב לדעת

ביטוח הסיעוד נוסף אל חוק הביטוח הלאומי בשנת 1986 במסגרת תיקון מספר 61 לחוק והוא מומש על ידי הביטוח הלאומי החל מהראשון לאפריל 1988.

בהתאם לחוק, הביטוח הלאומי מספק גמלת סיעוד לקשישים שהגיעו לגיל פרישה ואשר בהתאם להערכה מקצועית הם זקוקים לעזרה בביצוע פעולות שגרתיות ויום יומיות כמו אכילה, רחצה, התלבשות, הליכה ועוד או כאשר הם זקוקים להשגחה תמידית בבית במטרה לשמור על הבטיחות שלהם ועל הבטיחות של הסובבים אותם.

הערכת התלות של הקשיש מתבצעת באמצעות אנשי מקצוע, אחות, מרפא בעיסוק, פיזיותרפיסט  ועוד אשר נשלחים מטעם הביטוח הלאומי ומבקרים בביתם.

בישראל יש ביטוח סיעודי בשלושה רבדים, באמצעות הביטוח הלאומי, באמצעות קופות החולים המציעות ביטוח סיעודי במסגרת הביטוח המשלים וכביטוח פרטי הנמכר על ידי חברות הביטוח.

בדרך כלל הצורך בשירותי סיעוד נוצר בגיל הזקנה, אך לעתים גם בגיל צעיר יותר עקב תאונה, מחלה או כל מצב רפואי אחר.

פוליסות הביטוח הסיעודי הפרטיות הן חוזה אישי בין המבוטח לבין הסיעודי בחברות הביטוח מבוסס על פיצוי כספי ללא תלות במצבו הכספי של האדם וללא השפעה של קבלת עזרה כספית מגורמים אחרים. בעת חתימת החוזה בין המבוטח לבין חברת הביטוח נקבעים תנאי הפוליסה, וכל פוליסה יכולה להגדיר את תקרת הכיסוי במצבים שונים, את תקופת הכיסוי, את גובה הפרמיה החודשית ושינויים נוספים.

 

הנחיות חדשות בשוק

באפריל 2017 שר האוצר משה כחלון וגברת דורית סלינגר קבעו הוראות חדשות לקבלת הפרמיה החודשית למבוטחים בחברות הביטוח. הוראות אלו מחייבות את חברות הביטוח להסתמך על הבדיקות שעורך המוסד לביטוח לאומי למבקשי קצבת הסיעוד. ההוראות מדגישות כי חברות הביטוח לא יבצעו בעצמן הערכה של תפקוד המבוטח אשר מגיש תביעה לקבלת קצבת הסיעוד, אלא יסתמכו על הערכות התפקוד שמבצע הביטוח הלאומי. הוראות אלו נכנסו לתוקף בתחילת שנת 2018.

זכאות הקשיש לקבלת  גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי נקבעת בהתאם לרמת התפקוד של הקשיש. רמת התפקוד נקבעת בהתאם למבחן ADL, – Activities of Daily Living, מבחן אשר מתייחס ליכולות התפקודיות היום יומיות של הקשיש. ההנחה היא שאיכות חייו של אדם המגיע לגיל זקנה נקבעת בהתאם ליכולת התפקוד שלו וכשהוא אינו מסוגל לתפקד באופן עצמאי, יש  לעזור לו.

כאשר אדם פונה אל הביטוח הלאומי בבקשה לקבל גמלת סיעוד, לעתים הוא יקבל אותה על סמך מסמכים רפואיים המעידים על יכולת התפקוד הלקויה ועל הצורך בעזרה ולעתים המוסד לביטוח לאומי ישלח אליו בודק שיערוך לו בדיקה להערכת התלות של בעזרה מהזולת.

קשישים מעל גיל תשעים ומעלה, אינם נדרשים לעבור את בדיקת התלות, והם זכאים לעבור בדיקת תפקוד על ידי רופא גריאטרי. הערכת הרופא הגריאטרי תהיה מקובלת על המוסד לביטוח לאומי וכתוצאה מכך גם על חברת הביטוח שבה מבוטח הקשיש בביטוח הסיעודי.

 

מהו מבחן אי. די. אל?

מבחן איי. די. אל הוא מבחן שבודק שש פעולות יום יומיות.

לקום ולשכב

המבחן בודק את היכולת העצמאית של הקשיש לעבור ממצב של שכיבה לישיבה או את היכולת לקום לבד מהמיטה, מהכיסא או גם מכיסא גלגלים.

להתלבש ולהתפשט

המבחן בודק את היכולת העצמאית של הקשיש ללבוש בעצמו פריטי לבוש שונים מסוגים שנים כולל חגירה של חגורה רפואית או הרכבה של גפה מלאכותית.

להתרחץ

המבחן בודק את היכולת של הקשיש  להתרחץ בעצמו באמבטיה או להתקלח במקלחת  או בכל דרך אחרת מקובלת, כולל כל הפעולות הנדרשות כדי להיכנס אל האמבטיה או לצאת ממנה.

לאכול ולשתות

המבחן בודק את היכולת של הקשיש להזין את גופו בכל דרך, לשתות באמצעות כוס או קשית ולאכול מהצלחת כל סוג מזון שהוכן עבורו והוגש לו.

לשלוט על הסוגרים

המבחן בודק את יכולת השליטה על שלפוחית השתן ועל המעיים. שימוש קבוע בקטטר, בסטומה בחיתולים או בסופגניים מסוגים שונים ייחשב כאי שליטה על הסוגרים.

ניידות

יכולת עצמאית של הקשיש לנוע ממקום למקום באופן עצמאי וללא היעזרות בזולת. שימוש בקביים, בהליכון, במקל או בכל אביזר אלקטרוני או מוטורי אחר לא נחשב כפגיעה ביכולת הניידות.

השגחה

פרמטר נוסף שנבדק הוא התלות של הקשיש והצורך בהשגחה עשרים וארבע שעות ביממה, השגחה אשר נועדה לשמירה על ביטחונו של הקשיש ועל הביטחון של הסובבים אותו.

ADL בביטוח סיעודי

 

איך קובעים את מספר הנקודות

כאשר הנבדק מבצע את אחת הפעולות באופן מלא הוא מקבל אפס נקודות. כאשר הוא מבצע את הפעולה באופן חלקי הוא מקבל חצי נקודה כאשר הוא אינו יכול לבצע את הפעולה בעצמו הוא מקבל נקודה.

קשיש שקיבל במבדקי התלות מעל שתיים וחצי נקודות, יהיה זכאי לגמלה חלקית, קשיש שקיבל מעל שש וחצי נקודות יהיה זכאי לגמלה מלאה.

אל נקודות ההערכה שצבר הקשיש יכולות להתווסף נקודות נוספות. כאשר הקשיש מתגורר לבד וצבר במבחן שתי נקודות יוסיפו לציון שלו עוד שתיים וחצי נקודות, קשיש בודד מעל גיל שמונים וחמש יקבל תוספת של נקודה אחת וקשיש בודד עיוור זכאי גם הוא לתוספת של נקודה אחת.

לסיכום, כדי שיתקיים מקרה הביטוח בפוליסת הסיעוד צריך להתרחש אחד משני האירועים הבאים: התובע יוגדר כתשוש נפש על ידי רופא מומחה בתחום או כתוצאה ממצב בריאותי ותפקוד ירוד הנקבעים בהתאם למבחן. איי. די אל.

עוד כתבות מומלצות בנושא ביטוח

לקבלת שיחת ייעוץ ממומחה

השאירו פרטים ומומחה יחזור אליכם בהקדם

הרשמו לניוזלטר שלנו

שתפו את המאמר בקליק

שיתוף ב facebook
שיתוף ב google
שיתוף ב twitter
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב telegram
שיתוף ב linkedin

מה דעתכם ?