ההבדל בין אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה לבין אובדן כושר עבודה פרטי

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להחליף את הכנסת העובד במקרה של תאונה או מחלה המונעים ממנו לעבוד. על הבדלים בכיסוי הביטוחי הפרטי לבין הכיסוי בקרן הפנסיה נדבר במאמרנו.

 

מה זה ביטוח אובדן כושר עבודה?

ביטוח אובדן כושר עבודה נועד להחליף את הכנסת העובד במקרה של תאונה או מחלה המונעים ממנו לעבוד לתקופה העולה על 90 ימים. הקצבה תשולם לעובד כל עוד ימצא באובדן כושר עבודה או עד שיגיע לגיל פרישה.

מלבד הקצבה החודשית יקבל העובד במרבית המקרים גם שחרור מפרמיות, הפקדה חודשית של כספי התגמולים והפיצויים אותם נהג להפקיד ערב המקרה הביטוחי לחיסכון הפנסיוני.

ביטוח אובדן כושר עבודה עשוי לשלם גם במקרה של זכאות לקצבה ממקור אחר לדוגמה זכאות לשמירת הריון או גמלת נפגעי עבודה של ביטוח לאומי.

 

אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה או בפוליסת ביטוח?

בקרן הפנסיה הגדרת הנכות מוגדרת בתקנון והיא קובעת:

עמית מבוטח שלפחות 25% מכושרו לעבוד נפגע מחמת מצבו הבריאותי, וכתוצאה מכך אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו במשך תקופה העולה על 90 ימים רצופים; קביעת הנכות תהיה בהתאם להחלטת הגורם הרפואי הרלוונטי ובכפוף להוראות תקנון זה.

 

הגדרת הנכות היא אחידה ואינה ניתנת לשינוי.

בפוליסת אובדן כושר העבודה הפרטית שנמכרת החל מאוגוסט 2017 מוגדר אבדן כושר עבודה באופן הבא:

המבוטח ייחשב כבלתי-כשיר לעבודה באופן מוחלט לצורך כיסוי ביטוחי זה בלבד, אם במהלך תקופת הביטוח, עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו באופן זמני או קבוע לתקופה העולה על תקופת ההמתנה, בשיעור של 75% לפחות הכושר לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה או בכל עיסוק סביר אחר, התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו לפני קרות מקרה הביטוח .

לענין זה: "לפני קרות מקרה הביטוח" – תקופה שלא תעלה על שלוש שנים לפני קרות מקרה הביטוח, ואם שינה המבוטח את עיסוקו עקב המחלה או התאונה שגרמו למקרה הביטוח – תקופה של שלוש שנים לפני קרות המחלה או התאונה כאמור.

רבות כבר נכתב על ההבדלים בין שני הכיסויים. בעוד שהכיסוי בקרן הפנסיה נחשב "לכיסוי נחות" שבוחן רק את יכולתו של העובד לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו. הכיסוי בפוליסת ביטוח יבחן גם את עיסוקו של המובטח ערב קרות מקרה הביטוח.

בחלק מהמקצועות ניתן אף לרכוש במסגרת הביטוח הפרטי הגדרה ספציפית, הגדרה עיסוקית. מבוטח שרכש הגדרה עיסוקית יבדק עיסוקו ב- 12 החודשים שקדמו למקרה הביטוחי.

מבוטחים שרוצים להרחיב את הכיסוי הביטוחי הקיים בקרן הפנסיה לכיסוי הכולל אובדן כושר עבודה עיסוקי יכולים לרכוש מטריה ביטוחית , ביטוח משלים מעבר לזה הקיים בקרן הפנסיה.

 

איזה ביטוח כדאי לדנה לרכוש?

דנה,  רווקה בת 25 , שמרוויחה 6,000 שקלים בחודש. היא סיימה לימודים בוינגייט ומתחילה לעבוד כמדריכה בחדר כושר, היכן כדאי לה לרכוש ביטוח אבדן כושר עבודה?

בקרן פנסיה תקבל דנה  את הגדרה הקלאסית, בהתאם להשכלתה, הכשרתה וניסיונה.

אך גם בביטוח אובדן כושר עבודה הפרטי תקבל דנה הגדרה קלאסית בתוספת חיתומית וזאת בשל עיסוקה

בביטוח הפרטי הגדרת העיסוק הסציפי נקבעת בהתאם לעיסוקו של המבוטח.  לא כל המקצועות יקבלו הגדרה עיסוקית.

בנוסף, העיסוק יקבע גם את עלות אבדן כושר העבודה. ככל שהעיסוק מסוכן יותר, כך העלות עשויה להיות גבוהה יותר.

 

האם דורי זכאי לאובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה?

דורי בן 36 הוא רואה חשבון מצליח, האם קרן הפנסיה יכולה לדחות את התביעה שלו לאובדן כושר עבודה ולשלוח אותו להיות קופאי בסופר?

אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה הוא בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו של המבוטח. דורי למד לימודי חשבונאות, עבר התמחות מפרכת ובחינות של לשכת רואי החשבון והוא כיום רואה חשבון מצליח. קרן הפנסיה לא יכולה לשלוח אותו לעבוד במקצוע שאינו דורש הכשרה מיוחדת.

 

איזה ביטוח יש למשה? תלוי מתי הוא הצטרף לפוליסת אבדן כושר עבודה

משה, בן 45, שמרוויח 10,000 שקלים בחודש. עובד כטכנאי, היכן כדאי לו לרכוש ביטוח אבדן כושר עבודה?

בקרן פנסיה יקבל משה הגדרה קלאסית, בהתאם להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.

בפוליסת ביטוח  הכיסוי שקיים למשה תלוי במועד שבו הוא הצטרף לפוליסה.

בפוליסות שנמכרו עד לאוגוסט 2017,

במידה ומשה היה טכנאי אלקטרוניקה, הוא היה מקבל הגדרה מקצועית לשנתיים של אובדן כושר עבודה. לאחר מכן הייתה נבחנת יכולתו לעבוד בהתאם להגדרה הקלאסית.

במידה ומשה הוא טכנאי רנטגן, שיניים, טלוויזיה הוא היה מקבל הגדרה קלאסית ותוספת חיתומית.

במידה ומשה ירכוש היום פוליסת  ביטוח הוא עשוי לקבל הגדרה ספציפית לכל תקופת אובדן כושר עבודה.

 

אם הצטרפת בעבר לפוליסת אובדן כושר עבודה, האם כדאי לך לשדרג אותה ולעבור לפוליסה חדשה?

מעבר לפוליסת אובדן כושר עבודה חדשה עשוי לשפר לך את ההגדרה העיסוקית אך במקרים רבים מחיר הפוליסה יהיה גבוה יותר.

בנוסף, הצטרפות לפוליסת אובדן כושר עבודה מחייבת מילוי הצהרת בריאות. במידה וחלה הרעה במצבך הבריאותי יש לשקול זאת בכובד ראש.

 

מועד תחילת הכיסוי

הן בקרן הפנסיה והן בפוליסת הביטוח מועד תחילת הביטוח הוא מועד ההצטרפות לתכנית, אך בקרן הפנסיה קיים סייג. בקרן הפנסיה קיימת תקופת אכשרה, תקופה שבה אינך מבוטח על מחלות שקדמו למועד הצטרפותך לתכנית.

תקופת האכשרה בקרן הפנסיה היא 60 חודשים, במקרה של הגדלת הכיסוי הביטוחי בקרן או הגדלת השכר תהייה תקופת אכשרה נוספת על גידול השכר. במהלך תקופת האכשרה, משלם העובד על כיסוי ביטוחי, הוא יהיה מבוטח לכל דבר למעט אירועים שקדמו להצטרפותו לתכנית.

בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה ,במועד הצטרפות לתכנית אתה ממלא הצהרת בריאות, מרגע שחברת הביטוח הסכימה לקבל אותך אתה מבוטח לכל דבר ועניין.

הכיסוי הביטוחי הקיים בקרן הפנסיה או בחברת הביטוח יכל לכלול תוספות שונות, בהם הגדלת הקצבה החודשית בכל שנה מעבר למדד, תשלום מהיום הראשון וכד'

 

בפוליסת ביטוח קיימות מספר תוספות מרכזיות אותן כדאי לשקול להוסיף לתכנית הבסיסית:

  • הגדרת עיסוק ספציפי – הגדרה ניתנת לרכישה בהתאם לטבלת עיסוקים המשתנה בין החברות. הגדרת העיסוק  משפרת את הגדרת העיסוק הנבחן במועד קרות האירוע. במקום 3 שנים רק ל- 12 חודשים.
  • הגדלת גג חתם ל- 20% או 25% – בפוליסת ביטוח נדרש למלא הצהרת בריאות בכל עליית שכר העולה מעבר ל- 15%. במידה והשכר שלך נוהג לגדול מעבר לכך ניתן להגדיל את הצורך בחיתום לעליות שכר מעל 20% או 25%.
  • ביטול קיזוז מול גורמים אחרים – חברת הביטוח תקזז את הקצבה אותה אתה עשוי לקבל מגורמים נוספים, בהם ביטוח לאומי. רכישת הרחבת ביטול קיזוז תאפשר לך להתנהל בתביעה מול חברת הביטוח בלבד.

 

רשימת הרחבות לאובדן כושר עבודה

אובדן כושר עבודה- ביטוח פרטיאובדן כושר עבודה – קרן פנסיה
פרנצ'יזה- תשלום רטרו לאחר 3 חודשיםפרנצ'יזה – ברירת מחדל ( תשלום רטרו לאחר 3 חודשים)
הגדלת הפיצוי החודשי מידי שנההגדלת הפיצוי החודשי מידי שנה
הגדלת התשלום במקרה סיעודהגדלת התשלום במקרה סיעוד – קיים כברירת מחדל
ביטול קיזוז מול ביטוח לאומי במקרה תאונת עבודה וגורמים נוספים
קיצור תקופת המתנה ל- 30 ימים במקום 90 ימים
הגדלת גג חתם ( כתוצאה מגידול בשכר)

 

החרגות לתשלום אובדן כושר עבודה

ישנם מקרים בהם למרות זכאותו של העובד לאבדן כושר עבודה הוא לא יהיה זכאי לקצבה, אחד המקרים בקרן הפנסיה הוא מחלה הנובעת ממחלה שקדמה למועד ההצטרפות לקרן ופרצה במהלך תקופת האכשרה.

במידה והמבוטח יקבל קצבאות מגורמים אחרים קרן הפנסיה תקזז מהקצבה המגיעה לו מהקרן. לדוגמא במקרה של קבלת קצבה מביטוח לאומי כתוצאה מתאונת עבודה  או זכאות לקצבה כתוצאה מפגיעה מפעולות איבה יקבל המבוטח קצבה חודשית של 30% מהכנסה המבוטחת שלו בקרן וזאת בנוסף לקצבה שיקבל מהגורם הנוסף.

 

המטריה הביטוחית : לחסוך בקרן פנסיה ליהנות מהיתרונות של ביטוח אבדן כושר עבודה פרטי

ראינו שהגדרת האבדן כושר עבודה בביטוח הפרטי היא ספציפית יותר, הביטוח הוא מהיום הראשון ואינו כולל תקופת אכשרה וניתן לרכוש תוספות לביטול הקיזוז מול ביטוח לאומי וגורמים נוספים.

כדי למנוע מצב שבו חוסכים יצטרפו רק לביטוח פרטי לצורך רכישה של אובדן כושר עבודה, אפשרה הרשות לפיקוח על שוק ההון שיווק מוצר ביטוחי משלים לקרן הפנסיה, המטריה הביטוחית.

המטריה הביטוחית עונה בדיוק על שלושת החסרונות אותם תיארנו ומאפשרת למבוטח:

  • רכישת הרחבה עיסוקית – במידה והמבוטח ידחה מקרן הפנסיה בשל הגדרה עיסוקית הוא יוכל לתבוע את המטריה
  • רכישת ביטול תקופת אכשרה – במידה והמבוטח ידחה מקרן הפנסיה בשל מחלה קודמת הוא יוכל לתבוע את המטריה
  • ביטול קיזוז מול ביטוח לאומי – אפשרות זו לא הייתה קיימת בעבר, אך קיימת היום.

 

כמה זה עולה לנו?

במקרים רבים עלות הכיסוי הביטוחי בקרן הפנסיה ורכישת המטריה הביטוחית תעלה לחוסך פחות מאשר רכישת אבדן כושר עבודה בביטוח הפרטי. ( אכע)

לצורך הדוגמה לקחנו  מזכירה המרוויחה 10,000 שקלים.

רכשנו עבורה ביטוח הכולל :

  • פיצוי חודשי של 7,500 שקלים
  • שחרור מפרמיות בגובה 1,850 שקלים
  • פרנציזה
  • הרחבה עיסוקית
  • ביטול תקופת אכשרה

 

גילאכע בקרן פנסיהעלות מטריה ביטוחיתעלות כוללתעלות אכע ביטוח פרטי
25351348128
30501666128
35621981145
408826114180
4514537182248
5022455279390

 

  • החישובים בוצעו במערכות נתמכות ואינם כוללים הנחות.

שאלות ותשובות :

פניתי לקרן הפנסיה לשאול מדוע לא שילמו לי את התשלום ונאמר לי שיש תקופת המתנה, מה הכוונה?

כאמור, מרבית הפוליסות כוללות תקופת המתנה – התקופה מיום קרות המקרה אשר בגינה אין העמית זכאי לתשלום. כלומר, התשלום הראשון יתקבל מיד לאחר תקופת ההמתנה. יחד עם זאת, חשוב לדעת כי ניתן לרכוש פרנצ'יזה – כיסוי אשר מעניק לעמית תשלום גם עבור תקופת ההמתנה.

במילים אחרות, רכישת פרנצ'יזה במועד ההצטרפות לקרן הפנסיה תזכה אותך בתגמול כספי גם במשך 90 הימים בהם מרבית המבוטחים אינם זכאים לתגמול זה.

 

קרן הפנסיה משלמת לי פנסיית נכות, עד מתי אני אהיה זכאי לתשלום?

אדם זכאי לתשלום חודשי עד שישוב לכושר עבודה מלא/חלקי או עד הגיעו לגיל פרישה. במידה וחזרתם לעבודתכם לאחר שנה שבה קיבלתם תגמולים, הרי שעם חזרתכם לעבודה וקבלת משכורת מהמעסיק, תחדלו מלקבל את תגמולי פנסיית הנכות.

 

אין לי ילדים, מדוע בכל זאת אני חייב את רכיב הנכות והשאירים?

גם אדם ללא בן זוג וילדים זקוק לשכר על מנת לכלכל את עצמו (שכירות, תרופות טיפולים וכו') במקרה בו יאבד את כושר עבודתו.

 

מאחר ונפצעתי/חליתי אני מקבל קצבה מהמוסד לביטוח לאומי, האם אני יכול לקבל פנסיית נכות מקרן הפנסיה?

ברוב המקרים אין כל קשר בין קצבת המוסד לביטוח לאומי לבין קרן הפנסיה, אולם ייתכנו קיזוזים במקרים מסוימים. חשוב להדגיש, כי ברוב המקרים התשלום החודשי מקרן הפנסיה יהיה גבוה משמעותי וגם במקרים של קיזוז כדאי להיפרע מקרן הפנסיה.

 

אם יש לי שתי קרנות פנסיה, האם אוכל לקבל פיצוי משתיהן?

בין שברשתך שתי קרנות פנסיה, או אם ברשותך קרן פנסיה וביטוח אובדן כושר עבודה פרטי נוסף, תוכל לתבוע ולקבל פיצוי בעבור שתי הפוליסות. אולם, בכל מקרה לא תוכל לקבל פיצוי גבוה יותר מ-75% מהשכר המבוטח שלכם. לדוגמא, אם השכר המבוטח הוא 10,000 שקל, אז לא ניתן לקבל יותר מ-7,500 שקל ברוטו משתי הפוליסות – יחד או לחוד.

 

מהו הגיל המקסימלי?

הגיל המקסימאלי  אשר עד אליו תקף הכיסוי נקבע במועד ההצטרפות, ובתנאים מסוימים ניתן לשנות אותו גם לאורך תקופת הביטוח. נזכיר, כי גיל הפרישה השתנה לפני כעשור, ובתוכניות שנפתחו קודם לכן גיל תום הכיסוי נקבע בדרך כלל ל-65 (ובמקרים מסוימים גם לגילאים מוקדמים יותר).

 

מה משמעות הגיל האמור?

אם חלילה יתרחש מקרה של נכות, הפיצוי ישולם עד גיל תום הכיסוי, גם אם גיל הפרישה בפועל גבוה יותר. בגיל שבו יופסק הפיצוי, יוכל המבוטח לממש את החיסכון הפנסיוני שלו לגיל הזקנה. מי שגיל תום הכיסוי שלו מוקדם מגיל הפרישה, מומלץ שיבדוק האם ניתן להתאימו לגיל הפרישה. מדובר בצעד לא פשוט – הוא כרוך בהוכחת מצב רפואי ולעתים במעבר לכיסוי חדש ויקר יותר.

נציין כי גם בחלק מהתוכניות החדשות הנמכרות כיום (קרנות פנסיה ופוליסות ביטוח), יכול החוסך החדש לבחור עד איזה גיל יחול הכיסוי. לחוסך החדש מומלץ לבחון מראש סוגיה זו. מצד אחד, רכישת כיסוי לגיל מבוגר יותר היא יקרה יותר; ומצד שני, מומלץ להתאים את גיל הכיסוי לגיל הפרישה ולא להעדיף את האפשרות הזולה יותר.

פרק הזמן שיחלוף מהמועד שבו אירעה התאונה או התגלתה מחלה, ועד המועד שבגינו ישולם הפיצוי הראשון, חשוב מאוד לצורך היכולת של המבוטח לשמור על רמת החיים הכלכלית בזמן שבו נפסקת ההכנסה. התשלום הראשון ישולם לאחר תקופת המתנה של 3-6 חודשים ממועד האירוע. בפוליסות ביטוח קיימת אפשרות לגשר על רוב תקופת ההמתנה, באמצעות רכישת הרחבה מתאימה. ברוב קרנות הפנסיה החדשות הרחבה זו קיימת כחלק בלתי-נפרד מהפיצוי.

 

איך נמדדת היכולת לא לעבוד?

כמובן שהבסיס להגשת תביעת אובדן כושר עבודה, הוא הגשת מסמכים רפואיים תומכים; אולם הבסיס לבדיקת היכולת לעבוד תלוי בהגדרת העיסוק של המבוטח. טווח ההגדרות רחב – בקצה האחד מוגדרת חוסר היכולת לעבוד ביחס לעיסוק סביר אחד, ובקצה השני מוגדרת חוסר היכולת לעבוד ביחס לעיסוק המדויק של המבוטח ערב האירוע.

בקרנות הפנסיה הכיסוי נקרא "פנסיית נכות" ואילו בפוליסות הביטוח הוא מכונה בדרך כלל "אובדן כושר עבודה". מעבר לסמנטיקה חשוב לדעת, כי תנאי הכיסוי בקרן הפנסיה הם בכפוף לתקנון הקרן, ואילו כיסוי ביטוחי כפוף לתנאי הפוליסה, המהווים חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח שבה הוא מכוסה. תקנון ניתן לשינוי (ואכן התקנונים השתנו לאורך השנים, גם בסוגיית הכיסוי לאובדן כושר עבודה), ואילו תנאי הפוליסה קבועים, כלומר לא ניתנים לשינוי, ובשל כך יקרים יותר.

אלו הם, אם כך, הנושאים העיקריים הקשורים בכיסויי הנכות ואובדן כושר עבודה.

אין לראות בסקירה זו ובאמור בה ייעוץ פיננסי ו/או פנסיוני כהגדרתם בחוק. בכל מקרה, בטרם קבלת החלטה יש להיוועץ בבעל הרישיון המתאים

עוד כתבות מומלצות בנושא פנסיוני

לקבלת שיחת ייעוץ ממומחה

השאירו פרטים ומומחה יחזור אליכם בהקדם

הרשמו לניוזלטר שלנו

שתפו את המאמר בקליק

שיתוף ב facebook
שיתוף ב google
שיתוף ב twitter
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב telegram
שיתוף ב linkedin

מה דעתכם ?