מבוטחים בקרן הפנסיה יכולים לרכוש בנוסף "מטריה ביטוחית", אשר יכולה לספק להם כיסוי ביטוחי רחב משמעותית מהכיסוי הסטנדרטי של קרן הפנסיה, ובכך משווה את כדאיותה אל מול ביטוח המנהלים. המטריה הביטוחית מציעה שלושה שדרוגים עיקריים לכיסוי הביטוחי: הרחבה עיסוקית לכיסוי לאובדן כושר עבודה, ביטול את תקופת האכשרה וביטול הקיזוז של כספי תביעות מול קצבאות ממוסדות ממשלתיים.
הכיסוי הביטוחי בקרנות הפנסיה
במסגרת חברות בקרן פנסיה, חברי הקרן מבוטחים עבור מצב של אובדן כושר עבודה שנגרם עקב מחלה או פציעה. מקובל להגדיר מקרה של אובדן כושר עבודה כאשר המבוטח איבד לפחות 75% מיכולתו להמשיך לעבוד. במקרה של אירוע ביטוחי כזה, שבעקבותיו נשללת מהמבוטח יכולתו להמשיך לעבוד, הביטוח ישפה את המבוטח בתשלום חודשי קבוע. תקופת התשלום החודשי למבוטח תימשך עד שזה יחלים ויהיה כשיר לחזור לעבוד, או לחלופין עד תום תקופת הביטוח (המוקדם מביניהם). גובה הכיסוי הביטוחי בגין אובדן כושר עבודה נקבע בהתאם למאפייניו של המבוטח: גובה המשכורת שלו, גילו וכו'.
ככלל, היקף הכיסוי הביטוחי שמציעות קרנות הפנסיה הוא פחות רחב מהיקף הכיסוי המוצע בפוליסות ביטוח פרטיות ובפרט בביטוח מנהלים.
על כן, הוחלט לאפשר להרחיב את היקף הכיסוי הביטוחי בקרנות הפנסיה באמצעות "מטריה ביטוחית". קיימים שני סוגים של הרחבות: הרחבה איכותית והרחבה כמותית. כיום, במסגרת רכישת מטריה ביטוחית ניתן לרכוש רק הרחבות איכותיות.
הרחבה איכותית היא הרחבה של הגדרת הכיסוי מעבר למה שקרן הפנסיה קבעה בתקנון, כמו למשל הרחבת הגדרת העיסוק הסטנדרטית, מעיסוק סביר להגדרת עיסוק ספציפית (פירוט על כך בהמשך). דוגמה נוספת היא הרחבת האירועים הכלולים במסגרת הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה, כך שיכלול למשל גם תאונות עבודה.
ההרחבות האיכותיות במסגרת מטריה ביטוחית
על פי הנחיות משרד האוצר, ניתן לרכוש שלוש הרחבות במסגרת המטריה הביטוחית: הרחבה עיסוקית, ביטול תקופת אכשרה וביטול הקיזוז מול מוסדות ממשלתיים.
הרחבה עיסוקית – כיסוי אובדן כושר עבודה על פי הגדרת עיסוק ספציפי
הגדרת העיסוק הבסיסית בתקנוני קרנות הפנסיה היא "עיסוק סביר". מה הכוונה?
אמנם אין הגדרה ברורה למושג עיסוק סביר מבחינת קרנות הפנסיה, אך המשמעות עבור המבוטחים היא שתביעותיהם לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה עשויות להידחות, אם לטענת קרן הפנסיה המבוטח מסוגל לעבוד בעיסוק סביר אחר. מתך קושי זה נולד הצורך בהרחבת הכיסוי הביטוחי להגדרת עיסוק ספציפי.
עד לא מזמן, רק בביטוח מנהלים היה ניתן להוסיף לכיסוי הביטוחי של אובדן כושר העבודה הגדרה עיסוקית. כיום, גם חברי קרנות הפנסיה יכולים לרכוש הרחבה איכותית של הכיסוי לאובדן כושר עבודה. המשמעות של ההרחבה העיסוקית היא שהמבוטח יכול לרכוש ביטוח לאובדן כושר עבודה בתחום העיסוק הספציפי שלו. כלומר, גם מבוטח שתביעתו נדחתה על ידי קרן הפנסיה בטענה שלא נמנעה ממנו האפשרות לעסוק בעיסוק סביר אחר, יהיה זכאי לממש את הביטוח אם נשללה ממנו האפשרות לעסוק במקצועו הספציפי, כפי שהגדיר אותו בהרחבה העיסוקית של אובדן כושר העבודה. חשוב לציין כי המטריה הביטוחית תכסה רק את המקרים הנוגעים להגדרת עיסוק ספציפי שקרן הפנסיה דחתה, על מנת שלא ייווצר מצב של שיפוי כפול למבוטח.
שימו לב כי כל קרן פנסיה מגדירה רשימה של מקצועות הרשאים לרכוש הרחבה עיסוקית לכיסוי הביטוחי שלה, ומחריגה מקצועות מסוימים, כמו למשל אנשי צבא. עם זאת, גם בעלי המקצועות שאינם רשאים לרכוש את ההגדרה העיסוקית, יכולים לרכוש את שתי ההרחבות הנוספות – ביטול תקופת האכשרה וביטול הקיזוז מול מוסדות ממשלתיים.
להלן רשימה כללית של מקצועות הרשאים לרכוש הגדרת עיסוק ספציפי במסגרת המטריה הביטוחית:
- עורכי דין
- עובדי הייטק
- מהנדסים
- מרצים, מורים וגננים
- פסיכולוגים
- שמאים
- שופטים
ביטול תקופת אכשרה
תקופה אכשרה היא תקופה במהלכה בעל כיסוי ביטוחי משלם דמי ביטוח, אך אינו זכאי לממש את זכותו לשיפוי במקרה של מחלה או פציעה שהתרחשו בטרם רכש את הכיסוי הביטוחי, וכן במקרים בהם התרחשה החמרה של מחלות או פציעות, אם אלו אירעו לראשונה טרם ההצטרפות לביטוח. בקרן הפנסיה קיימת תקופת אכשרה של 60 חודשים, כלומר אם למשל מחלתו או פציעתו של המבוטח החמירו בתקופת האכשרה והובילו לאובדן כושר עבודה, הוא יהיה זכאי לממש את הכיסוי הביטוחי רק לאחר 5 שנים בקרן הפנסיה. חשוב לציין כי שינוי בהיקף הכיסוי הביטוחי או בהיקף השכר יוצר תקופת אכשרה חדשה.
המטריה הביטוחית מציעה הרחבה איכותית המבטלת הלכה למעשה את השלכות תקופת האכשרה הקבועה בקרנות הפנסיה. המשמעות היא שמקרים של אובדן כושר עבודה אשר אינם מכוסים באופן רגיל משום שהתרחשו בתקופת האכשרה, יהיו כעת מכוסים תחת המטריה הביטוחית. ככלל, הכיסוי תקף לתביעות שאירעו תחת הגדרת עיסוק סביר, אך ניתן לרכוש בנוסף לכיסוי זה, כיסוי להגדרת העיסוק הספציפי.
חשוב לשים לב כי ניתן להציע הרחבה זו רק למבוטחים שתקופת האכשרה מתקיימת לגביהם. עם סיום תקופת האכשרה ההרחבה מבוטלת אוטומטית.
ביטול הקיזוז מול מוסדות ממשלתיים
במקרה של אירוע בו נגרם אובדן כושר עבודה, אשר כתוצאה ממנו המבוטח זכאי לתשלומי קצבה מגורם ממשלתי, קרנות הפנסיה מבצעות קיזוזים מתשלום כספי התביעות כנגד תשלומי הקצבה. להלן רשימה של הגופים מולם קרנות הפנסיה מבצעות קיזוזים:
- משרד הביטחון – מדור נפגעי פעולות האיבה
- משרד הבטחון – מדור נכי צה"ל
- ביטוח לאומי – תאונות ומחלות עבודה
- משטרת ישראל
- שירות בתי הסוהר
המטריה הביטוחית מאפשרת למבוטח לרכוש הרחבה המבטלת את הקיזוז. כיצד זה מתבצע? רכישת המטריה הביטוחית מכסה את הסכומים שקוזזו על ידי קרן, כלומר משלמת את ההפרש בין הסכום שקיבל המבוטח לאחר הקיזוז לבין הסכום שהיה אמור לקבל אילולא הקיזוז.
האם כדאי לי לרכוש מטריה ביטוחית?
רכישת המטריה הביטוחית כדאית עבור מי שחושש ממצב בו קרן הפנסיה תדחה את תביעתו בשל חוסר התאמה בהגדרה העיסוקית או בשל התרחשותה בתקופת אכשרה. בהקשר זה חשוב לומר כי ניתן לרכוש את ההרחבות בנפרד כך שכל מבוטח ירכוש את השילוב הטוב ביותר עבורו.
רכישת מטריה ביטוחית ומימושה
שלוש חברות הביטוח הגדולות בארץ – הפניקס, הראל ומנורה מבטחים – משווקות מטריה ביטוחית, אשר ניתן לרכוש עבור כל קרנות הפנסיה. התכניות שמציעות החברות כפופות לתנאים שנקבעו על ידי משרד האוצר, ועל כן ניתן לומר שהתכניות דומות במהותן. החברות נבדלות ביניהן בעיקר בפלחי המקצוע והגיל להם הן מעוניינות להציע את התכניות המשתלמות ביותר – חברות מסוימות יציעו מטריה זולה יותר עבור עובדי צווארון לבן, חברות אחרות יספקו הצעה זולה דווקא לאוכלוסייה המבוגרת.
חשוב לזכור
במקרה של אירוע ביטוחי, תביעת התשלומים מהמטריה הביטוחית תתאפשר רק למבוטח מבוטח בקרן הפנסיה בעת האירוע. כמו כן, המבוטח יידרש להראות כי אינו זכאי לתשלומים מקרן הפנסיה בשל מגבלת תקופת האכשרה או בשל הגדרת העיסוק. לבסוף, המבוטח יידרש כמובן להוכיח כי נגרמה לו נכות חלקית או מלאה בעקבות האירוע וכתוצאה מכך הוא אינו מסוגל לעבוד.
