כמעט כל קופת חולים במדינת ישראל, מאפשרת למבוטחים להרחיב את סל שירותי הבריאות הבסיסי שמעניקה המדינה. קופת חולים לאומי, מציגה שתי תוכניות הרחבה – לאומית כסף ולאומית זהב.
מה כולל הכיסוי של כל אחת מהן? מה היתרונות שלהן על פני ביטוח הבריאות הבסיסי? ולמי משתלם לרכוש את הביטוח? על אלה ועוד תוכלו לקרוא בסקירה הבאה.
שירותי בריאות במדינת ישראל
במדינת ישראל כל אזרחית ואזרח זכאים לסל שירותים בסיסי על פי חוק. כחלק מתהליכי ההפרטה הנרחבים במשק בשנות ה- 80, מתן שירותי הבריאות עבר גם הוא לקופות חולים פרטיות, אך עדיין תחת רגולציה ממשלתית המבטיחה את העיקרון לפיו זכות הבריאות היא זכות בסיסית המגיעה לכל אחד ואחת.
כחלק מהרגולציה, שירותי הבריאות מסובסדים על ידי המדינה, ושאר המימון מגיע מכספי הביטוח הלאומי אותם אנו משלמים כולנו – דמי ביטוח הבריאות.
מעבר לשירותי הבריאות הבסיסיים, שמורה הזכות לכל אזרחית ואזרח להגדיל את הכיסוי הביטוחי, באמצעות תשלום נוסף, דרך כל אחת מהתוכניות המוצעות על ידי קופות החולים הפרטיות. למעשה, החלק התחרותי בשוק קופות החולים נמצא רובו ככולו בשירותים אלה, שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) או שירותי הבריאות המשלימים.
לכל קופת חולים יש את תוכנית שירותי הבריאות הנוספים הייחודיים לה – מאוחדת מציגה את 'מאוחדת שיא', מכבי השקיה את 'מכבי שלי', ואילו לאומית כסף ולאומית זהב, עליהן יורחב בהמשך כתבה זו, מוצעות לציבור על ידי קופת החולים לאומית.
למה בכלל צריך ביטוח בריאות?
רכישה של ביטוח בריאות, כמו רכישה של כל ביטוח אחר, נועדה להקנות לנו ודאות כלכלית אל מול סיכונים שאנו לא יודעים אם יתרחשו, מתי יתרחשו ומה תהיה ההשלכה הכלכלית שלהם עלינו. ביטוחים עובדים כך, שבתמורה לתשלום ידוע מראש ונמוך יחסית על פני זמן, לא נצטרך להתמודד עם הוצאות גדולות חד פעמיות שעלולות ליפול עלינו עקב התממשותו חלילה של סיכון מסויים.
במקרה הרפואי, אנו לא יודעים מתי נצטרך טיפול רפואי ולאיזה טיפול רפואי נזדקק – כל שאנו יודעים הוא פחות או יותר את ההסתברות הכללית באוכלוסייה לגבי התרחשות של אירוע מסוג מסויים. ללא כיסוי של ביטוח רפואי, אנו חוסכים את התשלום החודשי של הפרמייה של הביטוח, אך אם נצטרך טיפול רפואי נצטרך לשלם עליו באופן מלא – מה שעלול להוות הוצאה חד פעמית כבדה מאוד.
לעומת זאת, תשלום לביטוח אמנם מוריד לנו מהחשבון סכום כסף כל חודש, ויכול להיות שלעולם לא נזדקק לטיפול רפואי. אולם אם יתממש תרחיש בו נצטרך טיפול יקר – לא נצטרך לשלם אותו, והאחריות על התשלום תעבור לקופת החולים בה אנו מבוטחים.
אך כפי שנראה מיד, בכל הקשור לשירותי בריאות נוספים, כל פוליסת ביטוח מכסה דברים אחרים ועם תנאים אחרים, ולכן חשוב להכיר את האפשרויות השונות לפני שבוחרים האם לרכוש ביטוח רפואי משלים, ואם כן – איזה ביטוח רפואי משלים הוא המתאים ביותר עבורנו.
מה נכלל בסל הבריאות הבסיסי?
סל הבריאות הבסיסי, אותו חייבות לספק כל קופות החולים לכל הלקוחות שלהם על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מכסה הרבה מקרים רפואיים אך מטבע הדברים לא את כולם. בנוסף, הסל עצמו יכול להשתנות על פני השנים, בהתאם להמלצות של ועדת סל התרופות של משרד הבריאות.
השירותים הם רבים, וביניהם ניתן למצוא ביקורים במרפאות, הן לקבלת ייעוץ ואבחון והן לקבלת טיפול, כמו גם אשפוז בבית חולים כללי לאותו הצורך. בנוסף, בדיקות מעבדה שונות כלולות אף הן בסל. פנייה לחדר מיון, הגעה לטיפול נמרץ ועירויים וזריקות גם הם מתקבלים לכל מבוטח עם סל בריאות בסיסי.
כל מה שקשור ללידה – החל מבדיקת היריון וקביעת היריון, דרך המעקב ועד ללידה, כלול בסל. גם לאחר הלידה, כל הקשור בהתפתחות הילד עד הגיעו לגיל 18 כלול בסל הבריאות, וכן ייעוץ גנטי לגבי בעיות תורשתיות. כפי שנראה בהמשך, ישנם טיפולים או בדיקות ייחודיות, שלא כלולות בסל הבסיסי, אך כל מוצעות על ידי הביטוחים המשלימים.
עוד ניתן למצוא בסל שירותי סיעוד, גריאטריה ושיקום. מבין מערכות הגוף שהאבחון, הטיפול ופעולות ניתוחיות הקשורות בהן כלולות בסל הבסיסי ניתן למצוא את העור, השד, השלד והשרירים, הנשימה, לב- ריאה, עיכול, מין ושתן, עצבים, עיניים, אוזניים ועוד.
בנוסף, כל התרופות הכלולות בסל התרופות מסובסדות עבור המבוטחות והמבוטחים, שכאמור על פי חוק מדובר בכולם, כך שמחירן עבור הצרכנית והצרכן נמוך משמעותית ממחירן האמיתי.
האם בביטוח רפואי בסיסי ניתן לבחור נותני שירות?
מי שברשותם רק כיסוי רפואי בסיסי, יכולים לבחור מתוך רשימה מצומצמת של מכונים, בתי חולים ורופאות ורופאים שקופת החולים הפרטית שלהם מספקת. על פי חוק, קופת החולים חייבת להנגיש את הרשימה בצורה ברורה ללקוחותיהם, ולאפשר לכל הלקוחות לבחור מתוכה נותנות ונותני שירות.
הרשימה משתנה בין קופה לקופה, אך לרוב מצומצמת יחסית, ולא כוללת בתי חולים פרטיים, או בעלי ובעלות התמחויות מהשורה הראשונה.
האם שירותי הבריאות הבסיסיים הכלולים בסל הם לחלוטין בחינם?
השירותים ניתנים בחינם (כלומר, מכוסים על ידי הביטוח), אלא אם מצויין אחרת בתנאים שנקבעו על ידי משרד הבריאות. חשוב לציין שסכום ההשתתפות במקרים בהם היא קיימת, איננה נתונה לבחירתן של קופות החולים, והיא מוגדרת על ידי משרד הבריאות באופן אחיד עבור כל קופות החולים.
עוד יש לציין כי הרשימה משתנה לאורך השנים, והכיסוי הביטוחי משתנה בהתאם לרשימה. למשל, אם כאשר התחלת את הביטוח בקופת חולים מסויימת היית זכאית לשירות מסויים שהיה כלול בסל, ולאחר מספר שנים השירות יוצא מהסל – תנאי הביטוח משתנים, כך שהביטוח כבר אינו מכסה את השירות שהוסר מהסל.
למי ומדוע יש צורך להרחיב את הביטוח הבסיסי?
הביטוח הבסיסי, כשמו כן הוא – מכסה את המקרים הרפואיים הנפוצים והבסיסיים ביותר, וכן מספק לגביהם את הייעוץ או הטיפול המינימליים.
כל אזרחית ואזרח יכולים לקרוא את היקף הכיסוי של הביטוח הרפואי, ולהחליט האם הכיסוי עונה על הצרכים הרפואיים שלהם. בנוסף, יש לקחת בחשבון שהכיסוי הרפואי מגביל מבחינת חופש הבחירה של נותנות ונותני השירות.
תוכניות שב"ן – שירותי בריאות נוספים או משלימים – נועדו בדיוק לענות על הצורך הזה שעולה בקרב מבוטחות ומבוטחים רבים.
שירותי הבריאות הנוספים מנסים להתעלות על שירותי הבריאות הבסיסיים בשלוש דרכים: רמת השירות, תחומי השירות והיקף השירות.
כיצד רמת השירות של שב"ן עולה על שירותים בסיסיים?
ללא צל של ספק, לאחר שנים רבות של לימודים, התמחות והכשרה, כל הרופאות והרופאים בארץ הם מעולים ועומדים בסטנדרטים בינלאומיים גבוהים של ידע ומקצועיות.
יחד עם זאת, לכל רופאה ורופא יש ותק אחר, התמחות אחרת, וכן טאצ' אישי שברבות השנים הפך אותה או אותו לטובים יותר מאחרים בתחומם.
שב"ן יכולים להגדיל את הרשימה ממנה תוכלו לבחור נותן שירות – בין אם מדובר במכון, בבית חולים או ברופאה או רופא. בנוסף, במקרים רבים שב"ן מאפשרים פנייה לשירותי רפואה פרטית (שר"פ), שבדרך כלל עולים כסף רב, כחלק מהכיסוי הביטוחי.
כלומר, למרות שאין סיבה לחשוב שרמת השירות הניתנת כחלק מהתוכנית הבסיסית היא לא טובה, כן יש סיבה טובה להניח שניתן להגיע לרמת שירות טובה יותר במסגרת שב"ן, ולו רק בזכות הרחבת חופש הבחירה של הלקוחות.
אילו תחומי שירות נכללים בשב"ן אך לא בשירות בסיסי?
כמפורט לעיל, שירותי הבריאות הבסיסיים הם נרחבים מאוד, וניתן לומר שהם מכסים את רוב המקרים הרפואיים המתרחשים בהסתברות גבוהה יחסית בקרב האזרחיות והאזרחים הממוצעים.
יחד עם זאת, הם לא יכולים לכסות את כל תחומי הרפואה, ויש לקוחות שימצאו תחומים רפואיים רלוונטיים יותר אליהם.
למשל, חיסונים לקראת נסיעות לחו"ל למדינות שנדרש או מומלץ לבצע אותם, אינם כלולים בשירותי הבריאות הבסיסיים, ואלו המרבים לנסוע יכולים למצוא שירות זה חיוני מאוד עבורם.
דוגמאות נוספות הן קבלת הנחות ברכישת אביזרים אורטופדיים או בטיפולי שיניים מתקדמים. מעבר לאלה, ישנם שירותים רבים נוספים הנכללים בתוכניות שב"ן, כאשר התחומים משתנים מתוכנית לתוכנית.
בשב"ן אין נכון או לא נכון, טוב יותר או פחות: אם מחליטים לרכוש תוכנית שב"ן, יש לוודא שהתוכנית היא זו העונה על הצרכים האישיים שלכם. לכל לקוחה ולקוח ישנם צרכים רפואיים שונים, וכן מאפיינים המגדילים או מקטינים את ההסתברות להזדקק לטיפול מסוג זה או אחר.
במה שונה היקף השירות בשב"ן לעומת שירותים בסיסיים?
שירותים בסיסיים רבים מוגדרים כך שהטיפול יסתיים בשלב מוקדם יחסית. אין הכוונה שהטיפול יסתיים בשלב בלתי מספיק, שכן סל הבריאות המתחייב בחוק מקנה את הטיפולים הנדרשים עד תומם. אולם, אם עולה צורך בהמשך טיפול, או בטיפול צד הקשור לטיפול שכוסה על ידי הביטוח, הביטוח הבסיסי לא בהכרח יכסה אותו.
למשל, כמפורט לעיל, התפתחות הילד הוא תחום המכוסה על ידי הביטוח הבסיסי. אולם, טיפולי קלינאות תקשורת אינם כלולים, כך שאם עולה צורך בטיפול כזה – העלות תושת במלואה על ההורים ללא השתתפות של הביטוח.
לעומת זאת, אם רוכשים שב"ן שכן כוללים טיפולים אלה, העלויות יצטמצמו משמעותית, ויהפכו את הטיפולים הרלוונטיים לנגישים הרבה יותר.
לאומית כסף – מהן התוספות העיקריות?
לאומית כסף כולל תוספות משלושת סוגי המרכיבים: רמת השירות, היקף השירות ותחומי השירות. למשל, ניתן למצוא השתתפות בתשלומים לניתוחים בבתי חולים פרטיים כדוגמא לרמת שירות גבוהה יותר.
מבחינת תחומי כיסוי, ניתן למצוא קורס הכנה ללידה מוזל (החזר של 80%), קבלת חוות דעת שנייה לגבי אבחון כלשהו או חוות דעת בחו"ל עם החזר משמעותי על העלות (בכיסוי הרפואי הבסיסי אין השתתפות של הביטוח לחוות דעת נוספות) או ניתוחי לייזר בעיניים בהשתתפות עצמית מופחתת.
לבסוף, מבחינת ההיקף, כפי שהודגם לעיל, טיפולים נוספים הקשורים להתפתחות הילד כלולים בביטוח, ובהם פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת ועוד.
עוד ניתן למצוא כיסוי מלא או השתתפות בתחומים רבים נוספים: התעמלות שיקומית, הפרייה חוץ גופית, אבחון דידקטי לילדות וילדים, רפואה מונעת, בדיקות מעבדה מיוחדות, תפקוד מיני, רפואת ספורט ועוד.
אך הדבר החשוב הוא, שהכיסוי הופך לשלם ומקיף הרבה יותר ועשוי לעניין מבוטחות ומבוטחים רבים בהתאם לתחומי העניין שלהם, העבר הרפואי שלהם או של בני משפחותיהם, מצבם האישי ועוד.
ניתן לקרוא בקישור הבא את פרטי הפוליסה המלאים.
לאומית זהב – מה נוסף על לאומית כסף?
על פי רוב, לאומית זהב איננה שונה מבחינת תחומי הכיסוי ביחס ללאומית כסף, וההבדל הוא בהיקף הכיסוי. כלומר, ההשתתפות העצמית ברוב המקרים תהיה נמוכה יותר בלאומית זהב, עד כדי ביטול ההשתתפות העצמית לחלוטין.
לשם המחשה, טיסה לתושבות ותושבי אילת למטרה רפואית מתקבלת על ידי לאומית כסף עם השתתפות עצמית של עד 124 ש"ח, ואילו בלאומית זהב אין כלל השתתפות עצמית.
דוגמא נוספת היא שקבלת חוות דעת שנייה בחו"ל בלאומית כסף אינה כוללת כיסוי של הבאת המומחה או המומחית מחו"ל לארץ לצורך הבדיקה, ואילו בלאומית זהב ניתן לקבל החזר של 80% על הבאת המומחה לכאן.
את פרטי הפוליסה המלאים ניתן לקרוא באינטרנט, בדומה לפרטי הפוליסה של לאומית כסף. מומלץ להשוות אותם לאלה של לאומית כסף, ולהבין שאמנם הכיסוי של לאומית זהב הוא רחב יותר, אך ייתכן מאוד שבאופן פרטני אין לכם צורך בהרחבות המסויימות.
לאילו גילים הביטוח רלוונטי?
ביטוח בריאות בכלל, וביטוחי לאומי כסף ולאומי זהב, רלוונטיים לכל אחד ואחת בכל גיל ובכל מצב רפואי.
יחד עם זאת, התעריפים, כלומר הפרמיה החודשית המשולמת משתנה לפי קבוצות גיל, כאשר הפרמיה עולה עם הגיל.
יש לציין שהפרמיה לא משתנה לפי מין (כלומר נשים וגברים משלמים את אותו התעריף). עוד חשוב לדעת שהפרמיה לא תלויה במצבם הרפואי של הלקוחות, אלא בגיל בלבד – מאפיין שאיננו מובן מאליו כאשר מדובר בעולם הביטוחים.
כמה עולה להצטרף לביטוח?
כאמור, ההצטרפות לביטוח נעשית באמצעות תשלום פרמיה חודשית, כאשר המחיר משתנה על פי גיל המבוטחת או המבוטח. בנוסף, הפרמיה צמודה למדד המחירים לצרכן, ולכן צפויה לעלות בקצב האינפלציה השנתית.
המחירים של לאומית כסף נעים בין כ- 8 ש"ח לילדה או ילד עד גיל 18, ועד כ- 40 ש"ח עבור בנות ובני 70 ויותר. המחירים של לאומית זהב מטבע הדברים גבוהים יותר, ונעים בין כ- 18 ש"ח עד כ- 112 ש"ח, בהתאמה.
חשוב לדעת שאם כל המשפחה מצטרפת לביטוח, ישנה הטבה מיוחדת החל מהילד הרביעי – והוא או היא פטורים לחלוטין מתשלום, אך להיות מבוטחים באופן שווה לשאר בנות ובני המשפחה.
הזכאות להצטרפות מותנית בחברות בקופת החולים לאומית, כך שלקוחות המבוטחים בקופות חולים אחרות לא יכולים להצטרף לאחת מהתוכניות האלה, אלא אם יעבירו את ביטוח הבריאות הבסיסי שלהם לקופת חולים לאומית.
כיצד מתבצע תשלום הפרמיה החודשית?
בדומה לביטוח הבסיסי, ניתן לשלם באמצעות כרטיס אשראי או באמצעות הוראת קבע בנקאית. את ההרשמה ניתן לעשות בכל אחד מהסניפים של קופת חולים לאומית.
מכיוון שלאומית כסף ולאומית זהב מראש מיועדים רק ללקוחות הקופה, הרי שתהליך הרישום וההצטרפות הוא קל מאוד, אם על ידי הגעה פיזית לאחד הסניפים ואם באמצעות הטלפון.
ולבסוף – האם כדאי לרכוש לאומית כסף או זהב?
לשאלה זו אין תשובה אחידה לכל הלקוחות הפוטנציאליים. השלב הראשון בגיבוש ההחלטה צריך להיות הבנת הצרכים הרפואיים האינדיבידואליים של כל לקוח. למשל, הטבה לגבי בדיקת היריון יכולה להיות אטרקטיבית מאוד עבור נשים, אך חסרת חשיבות עבור גברים.
בכדי לקבל החלטה מושכלת, רצוי לעיין היטב בפוליסת הביטוח הבסיסית, על מנת לקבל רושם של הכיסוי הרפואי הנוכחי. עיון בפוליסה זו לא רק יעזור לכם להבין לגבי מה אתם מכוסים ומה היקף הכיסוי, אלא גם יחשוף אתכם לעולם המונחים הביטוחי הרפואי, הרלוונטי להמשך התהליך.
לאחר מכן, מומלץ לעיין בעיקרי התוכניות של לאומית כסף ולאומית זהב באופן השוואתי (באמצעות טבלה), ולבצע שתי משימות: לזהות את התוספות של שתיהן ביחס לביטוח הבסיסי, ולזהות היכן לאומית זהב מציעה יותר מאשר לאומית כסף.
כאשר עושים זאת, חשוב לסמן את ההטבות שיכולות להיות רלוונטיות עבורכם ועבורכן, ולא לייחס חשיבות יתרה להטבות באופן כללי, גם אם הן נראות טוב מאוד על הנייר: אין חולק שכיסוי רפואי רחב יותר הוא מקיף יותר מאשר ביטוח רפואי בסיסי, בהגדרה, אך השאלה המנחה צריכה להיות מידת הרלוונטיות אליכם.
איזון בין הבטחת בריאות ובין תשלום חודשי סביר
כהמשך ישיר לנקודה האחרונה, יש לשים לב שהתעריפים החודשיים תמיד נראים מאוד נמוכים: לדוגמא, עבור לקוח או לקוחה בני 40, תוספת של כ- 30 ש"ח בחודש עבור לאומית כסף נראית נמוכה מאוד ביחס לחשיבות של הבריאות.
אולם, חשוב להבין שפרמיה חודשית של 30 ש"ח, מצטברת בשנה לכדי 360 ש"ח, וכן חשוב לקחת בחשבון שעם העלייה בגיל ועם האינפלציה מחיר הפרמיה צפוי לעלות.
לכן, יש לבדוק היטב את הרלוונטיות הספציפית של הסעיפים השונים עבור המקרה הפרטי שלכם: עד כמה אתם בריאים, עד כמה אתם חשופים לסיכונים לגביהם לביטוח יש מענה או עד כמה המאפיינים הדמוגרפיים שלכם מעלים את הסיכוי להזדקק לאחד מהם.
שאלה זו מקבלת משנה תוקף בהשוואה בין לאומית כסף ולאומית זהב, כאשר הפרמיה גבוהה משמעותית במקרה האחרון, עד כדי כמעט פי שלושה. יש כאלה שעבורם המחיר ישתלם, אך אסור להקל ראש במחיר הכלכלי, ולהבין היטב את התוספות הביטוחיות המתקבלות עם המחיר.
