ביטוח בריאות מכסה את ההוצאות הכרוכות בטיפולים רפואיים וברכישה של תרופות שאינן נכללות בסל התרופות. מטרת הביטוח היא להקטין את הסיכון במצבים שבהם תזדקקו לטיפול רפואי, אך לא יהיו לכם אפשרויות כספיות למימון הטיפול.
תעשיית ביטוחי הבריאות צמחה מאוד בעשורים האחרונים בישראל והנתונים מלמדים כי לשמונים אחוז מהישראלים יש שירותי ביטוח בריאות משלימים. הפחד מהיום שבו נחלה וניקלע להוצאות כספיות גבוהות לצד תפקוד בעייתי של שירותי הבריאות הממלכתיים, הם הגורמים המזינים את ביטוחי הבריאו המשלימים בארץ ובעולם כולו.
ביטוח בריאות באמצעות קופות החולים
חוק ביטוח הבריאות הממלכתי מעניק לכל אזרח את הזכות לסל שירותי בריאות בסיסיים. סל שירותי הבריאות ניתן לאזרחים באמצעות קופות החולים.
נוסף על סל השירותים הבסיסיים מציעות קופות החולים שירותי בריאות נוספים במסגרת השב"ן – שירותי בריאות נוספים. אלו שירותים שאינם ניתנים במסגרת הסל הבסיסי וכל חבר בקופת החולים יכול לרכוש אותם. כדי ליהנות משירותים אלו צריך החבר בקופה לשלם תשלום נוסף לקופת חולים, בנוסף על מס הבריאות.
תכניות הביטוח של השב"ן מקיפות עשרות תחומי כיסוי שונים. בין השאר, אפשרות לבחור מנתח, קבלת חוות דעת רפואית שנייה, השתתפות ברכישת תרופות ואביזרים, מימון של טיפולים וניתוחים בחו"ל, רפואה משלימה, רפואת שיניים ועוד.
התשלום החודשי לשירותי השב"ן נקבע בהתאם לגיל של המבוטח, וחשוב להדגיש כי קופות החולים מחויבות לצרף לשירותים אלו כל חבר המעוניין בכך, ללא חיתום רפואי ובלי קשר למצבו הבריאותי.
קופות החולים מציעות למצטרפים לשירותי השב"ן שני רבדים של ביטוח ברמות מחירים שונים ובמספר כיסויים שונה, וההחלטה לאיזה רובד להצטרף נתונה לשיקולו הבלעדי של המצטרף. חשוב להדגיש כי ההצטרפות לרובד השני תלויה ברכישה של הרובד הראשון.
ביטוח בריאות פרטי באמצעות חברות הביטוח
ביטוחי הבריאות הפרטיים הם חוזה שנערך בין המבוטח לחברת הביטוח. חברות הביטוח מציעה שלושה סוגים של ביטוחי בריאות:
כיסוי מוסף – זהו כיסי שאינו כלול בסל הבריאות הבסיסי או בשב"ן כמו למשל שירותי סיעוד.
כיסוי תחליפי – כיסוי אשר מחליף את השירותים הכלולים בשירותי השב"ן או בסל הבסיסי כמו למשל ניתוחים. בדרך כלל כיסוי מסוג זה מרחיב את השירותים הכלולים בסל הבריאות הבסיסי כמו, למשל, כיסוי עבור השתלות בחו"ל או במקרים שבהם ההשתלות אינן כלולות בסל הבריאות הבסיסי או בשב"ן ועוד.
כיסוי משלים – זהו כיסוי המשלים שירותים רפואיים שאינם כלולים בשירותי השב"ן או בסל הבריאות הבסיסי כמו ביטוח למימון תרופות, ביטוח לכיסוי מחלות קשות, ביטוח נסיעות לחו"ל ביטוח לכיסוי תאונות אישיות ועוד.
יש שני סוגים של ביטוחי בריאות פרטיים, "ביטוח מהשקל הראשון" ו"ביטוח משלים למושלם".
ביטוח מהשקל הראשון הוא ביטוח אשר מכסה את כל ההליך הרפואי בטיפולים וניתוחים שבהם קופות החולים והשב"ן אינן מכסים אותם. התשלומים שמעניקות חברות הביטוח כוללות את כל הוצאות הטיפול, את ההוצאות של הרופא המנתח, הרופא המרדים, אחות פרטית ואפילו שירותי הסעה באמבולנס. יש פוליסות המכסות גם טיפולי פיזיותרפיה, התייעצות וקבלת חוות דעת רפואית ממומחים לפני הניתוח ולאחריו, טיפולים בחו"ל הן מבחינת המימון הרפואי והן מבחינת ההוצאות הנלוות לטיפולים כמו טיסות לחו"ל שהות בבתי מלון ועוד.
ביטוח משלים למושלם, או בשמו הנוסף משלים לשב"ן, הוא ביטוח אשר מכסה את ההוצאות מהנקודה שבה הביטוח הרפואי של קופות החולים, כולל השב"ן, מפסיק לכסות. אם, לדוגמא, מכסה השב"ן הוצאות של ניתוח בחו"ל עד מאה אלף דולרים, הביטוח המשלים יכסה את כל ההוצאות הנותרות החל מהדולר המאה ואחד.
הביטוח המשלים למושלם זול בעשרות אחוזים מאשר הביטוח מהשקל הראשון. חברות הביטוח לא חייבות לקבל כל אחד. תהליך הקבלה של המבוטחים כרוך בהצהרת בריאות ובחיתום רפואי. אם תחליט חברת הביטוח שהביטוח של הפונה מהווה לגביה סיכון גבוה, היא רשאית לא לקבל אותו לשורותיה. חלק מהביטוחים הרפואיים כוללים גם השתתפות עצמית, הכול בהתאם לפוליסת הביטוח שרכש המבוטח.
סקירה קצרה על הרפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים
החל מהראשון לפברואר 2016 מופעלת רפורמה בשוק ביטוחי הבריאות הפרטיים. בהתאם לרפורמה חברות הביטוח יחויבו לשווק פוליסות ביטוח אחידות ובסיסיות הכוללת שלושה מרכיבים עיקריים: התייעצות עם רופא, ביטוח ניתוחי וטיפולים חלופיים. התנאים בפוליסות הביטוח שמציעות כל החברות יהיו אחידים והתחרות תהיה רק על המחיר. חברות הביטוח יוכלו לשווק מוצרים נוספים, אך בלי לכלול בהם את שלושת הקריטריונים הבסיסיים, כמו כן הן לא יוכלו להתנות את רכישת הפוליסה בקנייה של מוצרים נוספים.
לפוליסות החדשות המשווקות במסגרת הרפורמה יהיה תוקף של שנתיים בלבד ובתום השנתיים חברת הביטוח תהיה רשאית לעדכן את המחירים ללא אישור רגלוטרי עד לגובה של עשרים אחוז. אם ירצה המבוטח להאריך את הפוליסה בשנתיים נוספות הוא לא יידרש לעבור חיתום רפואי.
הפוליסה האחידה תכלול עד ארבע התייעצות עם מומחים בשנה, תשלום לרופא מנתח, תשלום עבור כל הוצאות האשפוז בבית חולים פרטי ותשלום של כל הטיפולים המחליפים ניתוחים.
הסיבות לרפורמה שהנהיג משרד האוצר הן מגוונות. מבוטחים רבים מחזיקים בכפל ביטוחים הן של השב"ן והן של הביטוח הפרטי, והרפורמה באה למנוע את כפל הביטוחים (שאותו אגב אפשר לבדוק בהר הביטוח), ובנוסף, השינויים הטכנולוגיים בענף הבריאות משתנים כל הזמן ויחד אתם גם סל התרופות הממלכתי. כך יכול למצוא את עצמו מבוטח ששילם ביטוח בריאות במשך עשרות שנים ללא כיסוי לתרופה חדשה או לטכנולוגיה חדשה.
ביטוח בריאות – אתם שואלים, המומחים עונים
שאלה: כמה עולות פוליסות הביטוח הפרטיות?
תשובה: מחיר הפוליסה נקבע בהתאם לסל השירותים שמציעה חבילת הביטוח, לגיל המבוטח ולמצבו הבריאותי בעמד רכישת הביטוח.
שאלה: האם יש הבדלים בין הסוגים השונים של פוליסות הבריאות?
תשובה: חברות הביטוח מציעות תכניות שונות של פוליסות ביטוח, לעתים התכנית בנויה בצורה מדורגת, צורה שבה יכול המבוטח לבחור לעצמו את הכיסויים הנראים לו כחשובים. באופן עקרוני, פוליסות הביטוח שמציעות חברות הביטוח דומות בתכניות השונות ורובן מציעות סל שירותים רפואיים דומה.
שאלה: מהי תקופת אכשרה ומהי תקופת המתנה?
תשובה: תקופת האכשרה היא תקופה שמתחילה מיום רכישת הפוליסה, תקופה שבה רכש המבוטח פוליסת ביטוח והוא משלם עבורה פרמיה חודשית, אך אם יקרה לו אירוע רפואי בתקופה זו, חברת הביטוח לא תישא בהוצאות המימון. תקופת המתנה היא תקופה מרגע קרות האירוע הביטוחי ועד למועד שבו חברת הביטוח מתחילה לשאת במימון ההוצאות.
שאלה: מהו הגיל המתאים לרכוש ביטוח בריאות פרטי?
תשובה: ככל שאתם צעירים יותר ומצבכם הבריאותי טוב יותר, כך העלות של רכישת פוליסת ביטוח בריאות תהיה זולה יותר. ועוד, בעת ההצטרפות אל פוליסות הביטוח הפרטיות יש לתת הצהרת בריאות ובתאם להצהרת הבריאות תוכל חברת הביטוח להחתים אתכם על החרגות, מצבים בריאותיים שהיא אינה נושאת בעול המימון שלכם. ככל שאנו מתבגרים מצבנו הבריאותי מחמיר, ולכן חברת הביטוח תצרף אותנו לשורותיה, אך היא עשויה לדרוש החרגות רבות. ולכן מומלץ להצטרף לפוליסת ביטוח בריאות בגיל צעיר.
לסיכום, בעבר, רבים מהמבוטחים שילמו כפל ביטוחים ובמקרים רבים אף ללא ידיעתם. רפורמת הבריאות החדשה באה למנוע מצבים אלו . ולכן, היום, יותר מבעבר, טוענים המומחים, כדאי לכל אחד לרכוש את פוליסת הביטוח האחידה שמציעות חברות הביטוח, כמובן בהתאם לתנאים האינדיבידואליים של כל אחד.
