הישראלי הממוצע מטפל בשיניו בטיפולים נרחבים לפחות פעם אחת במהלך החיים – עקירה, ניקוי אבן, כתר ניתוחי חניכיים ושתלים – בכל השילובים האפשריים והכמויות האפשריות. הטיפולים יקרים, אבל רק לכשמינית מהישראלים יש ביטוח שיניים. מה מכיל הביטוח, כמה הוא עולה והאם זה משתלם? הנה כל המידע.
ביטוח שיניים בסיסי יכסה בדרך כלל טיפולים שוטפים סטנדרטיים בלבד – בדיקה שגרתית, סתימה, עקירה, צילום השיניים, ניקוי אבנית, טיפול שורש, טיפול חירום וכדומה.
אם תתארגנו כקבוצת רכישה (או שהארגון או החברה בה אתם עובדים יאגדו את כל העובדים כקבוצה מול חברת הביטוח), יסכימו, ברוב חברות הביטוח, לתת לכם ביטוח מקיף יותר, שיכלול גם טיפולים נרחבים יותר (ויקרים יותר בדרך כלל).
מה שבאמת יכול להטות את כף המאזניים לכיוון הכדאי, היא העובדה שהביטוח מיועד לכל גיל, אינו מותנה בבדיקה של מצב השיניים הנוכחי, ולרוב גם אין השתתפות עצמית או תקופת המתנה מרגע שהתחלתם לבטח את עצמכם ועד שניתן להפעיל את הביטוח.
ביטוח שיניים פרטי – לבודדים שניגשים לחברות הביטוח, יתן לכם את הכיסוי הבא, במחירים הבאים:
"מנורה" – ניתן לפנות למרפאת שיניים בעלת הסדר מול מנורה, ולקבל החזר על טיפולים שוטפים כגון סתימות, צילומים, עקירות וטיפולי שורש. עלות הפוליסה: 105 ש"ח בחודש, 184 ש"ח בחודש לזוג, 224 ש"ח לזוג שמוסיף גם ילד לביטוח, 254 ש"ח לזוג עם שני ילדים, ו-30 שקלים לכל ילד נוסף.
"הראל" – הביטוח מעט זול יותר, אך הוא מכיל תקופת המתנה של 60 יום עד שיהיה אפשר להפעיל אותו, ונותן כיסוי פחות או יותר זהה לביטוח הפרטי שמציעה מנורה מבחינת הטיפולים שמכוסים. לעומת זאת, על כל טיפול המבוטח משלם השתתפות עצמית של 30 ש"ח. הביטוח מוגבל ל-6 שנים, כלומר, צריך לחדש אותו כל 6 שנים. העלות בחברת הביטוח "הראל" לזוג עם שני ילדים: 170 שקלים בחודש. זול משמעותית מ"מנורה", אבל בואו לא נשכח את ההשתתפות העצמית ותקופת ההמתנה.
עכשיו, בואו נצא רגע מהתקרה הפרטית שדיברנו עליה עד כה, ונעבור להתאגדויות המוניות יותר מול חברות הביטוח – ארגוני עובדים, קבוצות רכישה גדולות, קולקטיבים וכדומה. ההתאגדות מאפשרת לכם לקבל כיסוי נרחב יותר, ולא להוציא אלפי ועשרות אלפי שקלים על טיפולים שהם קצת פחות שיגרתיים. אישית, בתקופה שעבדתי בחברת "בזק" ביצעתי טיפולי שיניים נרחבים במסגרת הביטוח המורחב שמוצע לכלל עובדי בזק (או לפחות היה מוצע בזמנו) על סך 12,000 ש"ח, שעלו לי בפועל רק כ-1,500 ש"ח. הביטוח חסך לי כעשרת אלפים שקלים ואף יותר.
ביטוחים של קבוצות יכסו גם מקרים של כתר, גשר, שיניים תותבות ומבנים למיניהם. מדובר בתוכניות באמת מקיפות יותר שמכסות טווח רחב יותר (ויקר יותר) של טיפולי שיניים, ובמסגרתן בדרך כלל אין תקופות המתנה או בדיקות מקדימות. כאמור וכידוע לי מנסיוני האישי – יש השתתפות עצמית, אך היא עדיין זעומה ביחס למחיר הסופי, והביטוח מכסה את רוב ההוצאה.
עלויות הביטוחים הקבוצתיים האלו משתנים לפי גובה ההשתתפות העצמית והיקף הכיסוי, ומתחילים החל מכ-40 שקלים בחודש למבוטח (ילד במחיר דומה, והחל מהילד השני או השלישי – חינם) עבור התוכניות הבסיסיות.
העלויות יכולות להגיע עד כדי קרוב ל-100 שקלים בחודש למבוטח (ילד – כ-30 ש"ח נוספים) אם מדובר בתוכנית שמכסה אתכם באופן נרחב יותר, לדוגמא במקרים של ניתוחי חניכיים או טיפולים מורכבים אחרים. שימו לב – יכול להיות שבעלות קטנה נוספת עבור הילד (עוד כ-10 שקלים בחודש בנוסף ל-30 ש"ח) תוכלו לבטח אותו גם לטיפולי יישור שיניים, טיפולים בעלי עלויות גבוהות שנפוצים למדי בקרב ילדים. ילד יחשב כילד בהגדרתו במסגרת הפוליסה בין גילאי 5 ועד גיל 18, 21 או 23 בהתאם לפוליסה הספציפית.
מעל גילאים אלו, הילד יהנה מהתנאים והמחירים שניתנים לבן או בת הזוג של המבוטח.
כמו שניתן להבחין בקלות, מדובר בביטוחים משתלמים מאוד באופן כללי, ובמיוחד, איך לא, כאשר מפעילים אותם. מקומות עבודה גדולים שמכילים הסדרי ביטוח שכאלה מול חברת ביטוח מחייבים את כלל העובדים להצטרף לביטוח, ומשאירים בידיהם את הבחירה בנוגע לצירוף בני המשפחה.
ביטוח שיניים הוא דבר מעולה – כשמקבלים אותו
לא סתם רוב האזרחים במדינת ישראל לא מבטחים את השיניים שלהם. לביטוחי שיניים יצא שם רע בתור ביטוחים שקשה להפעיל במקרה הצורך. רוב המבוטחים מבוטחים קולקטיבית דרך "חבר", "צוות" או במסגרת מקום העבודה שלהם. ביטוחים פרטיים פחות נפוצים, בעיקר בגלל שהכיסוי הרבה פחות נרחב.
סיבה נוספת מדוע הביטוחים הפרטיים פחות נפוצים, היא כאמור השם הרע שיצא לביטוחים האלו. "אמון הציבור" מקבל כל שנה עשרות פניות ותלונות על ביטוחי שיניים, סביב שירות לא הוגן של חברות הביטוח או אי הפעלת הביטוח והכיסוי כאשר יש צורך בכך. לא מקבלים את הכסף בקלות יחסית כמו שאנחנו רגילים בתחומי ביטוח אחרים (וזה נכון לגבי ביטוח שיניים פרטי או קולקטיבי), חברות הביטוח עשויות לנסות להתחמק מתשלום הפיצויים.
מה הסיבות לשירות הלקוי? כמובן שמתיישמת פה גם שיטת המצליח בחלק מהמקרים – חברות הביטוח מנסות להתחמק מתשלום ואם יצליחו ולא ילחמו כנגדם, הן חסכו כסף. בנוסף, ביטוח שיניים הוא לא תחום שבו הכללים מוגדרים שחור או לבן, בניגוד להרבה תחומי ביטוח אחרים. אם נשברה לך השמשה הקדמית ברכב – אתה צריך להחליף אותה. בנוגע לשיניים, המון פעמים מתבצעים טיפולים מיותרים, לפעמים רק בגלל ש"הביטוח יכסה", ולפעמים זה רופא שיניים שמנסה להרוויח עוד עמלה ולדחוף למטופל טיפול שאינו הכרחי או נחוץ. חברת הביטוח תזהה זאת מיד ותתנגד לממן את הטיפול, כמובן.
יתרה מזאת, ביטוח שיניים בהגדרה שלו (מבחינת חברות הביטוח) הוא תוכנית מימון חלקית בלבד. הוא לא נועד לתת כיסוי מלא עבור הרבה מקרים, שוב, בניגוד לתחומי ביטוח אחרים אליהם אנחנו רגילים.
הפעלת ביטוח שיניים במסגרת "פלטינום" של כללית – מכה כואבת לחברות הביטוח
כששירותי בריאות כללית הכניסו מסלול חדש ושמו ביטוח פלטינום לתוכניות ביטוח הבריאות שלהם, הם הכניסו לתוך הביטוח המורחב גם כיסוי על טיפולי שיניים. ההבדלים מול ביטוח פרטי בחברות הביטוח כמעט לא קיימים, והמחירים שכללית נתנה על ההרחבה לפלטינום הפך את הביטוח לכדאי מאוד, במיוחד עבור אנשים עם שיניים בעייתיות. פלטינום הוא לא רק הרחבת ביטוחי שיניים אל ביטוחי הבריאות של כללית, אלא במסגרת פלטינום תקבלו עוד סל מורחב של ביטוחים בכל התחומים, בין השאר ביטוחי שיניים.
מתי משתלם לבטח את השיניים שלי?
- אם המעסיק לוקח עבורכם את רוב התשלום ומציע הטבות שוות – זה לרוב כדאי מאוד.
- חשבו את העלות הכוללת של הפוליסה. אם מציעים לכם מסלול בהתחייבות ל-3 שנים, שעולה 100 שקלים בחודש, זה אומר 3,600 שקלים סך הכל. נסו לנחש מה הסיכוי שתוציאו על השיניים שלכם יותר מ3,600 שקלים בשלוש השנים הקרובות.
- אם השיניים שלכם במצב סביר ורוב הסיכויים שתצטרכו רק טיפולים שוטפים שגרתיים – תוכלו להנות מהביטוחים הפרטיים שמוצעים על ידי חברות הביטוח לבודדים. ניקוי אבנית פעם בשנה, סתימות לעיתים נדירות וטיפולים אחרים שגרתיים לשיניים בריאות – כנראה שישתלם לכם.
- אם השיניים שלכם במצב לא טוב, אתם תצטרכו טיפולים מאסיביים רציניים כנראה בקרוב. הביטוח הסטנדרטי שניתן לבודדים פשוט לא יספיק לכם, ותצאו מאוכזבים מהיקף הכיסוי שלו. נסו לבדוק אם יש הסדר מתאים יותר במקום העבודה שלכם, או פשוט וותרו על הביטוח.
- מקום המגורים שלכם מהווה הבדל רציני. רופאי שיניים פרטיים במרכז הארץ גובים הרבה יותר מרופאי שיניים פרטיים בפריפריה, כך שעבור הגרים בפריפריה שמטפלים בשיניים שלהם אצל רופאי שיניים פרטיים, יש סיכוי שתשלומי הביטוח החודשיים (שלא משתנים בהתאם לאזור מגורים) לא ישתלמו.
- חברת הביטוח מערימה קשיים? לא רוצה לשלם? לא מאשרת תוכנית שרופא שיניים הציע לכם? ראשית, בדקו האם באמת הטיפול נדרש והכרחי ורופא השיניים לא דופק עליכם קופה. אם נתברר שאתם זקוקים לטיפול אחרי שביררתם זאת, צאו למלחמה מול חברת הביטוח. עוד פנייה ועוד ערעור ובסופו של דבר, תקבלו עוד כסף מחברת הביטוח, קרוב לוודאי.
כמה אני מכוסה עם ביטוח?
סכומי הביטוח בדרך כלל לא יגיעו לסכומים המלאים אותם תצטרכו לשלם, במיוחד בביטוחים פרטיים מול חברות הביטוח. כך לדוגמא, טיפול שורש 3 תעלות יעלה לכם סביב ה-700-750 שקלים. "מנורה" תכסה רק 400-600 שקלים מהטיפול, "מגדל" תכסה 500 ש"ח ויותר, עד כל סכום הטיפול, "כלל" תכסה כ-670 ש"ח מהטיפול, "איילון" כ-500 ש"ח.
החברות שמגדירות טווח ולא מחיר אחיד לכיסוי, שוקלות לפי פרמטרים קבועים כל מקרה לגופו. אתם יכולים להוזיל את עלות הטיפול, העלות של ה-700-750 שקלים הממוצעת שצויינה מתייחסת לרופאים פרטיים במרכז הארץ. בכללית תשלמו 200-500 ש"ח, במכבי 500-700 ש"ח, במאוחדת – דומה למחיר עבור טיפול פרטי – כ-700 ש"ח, ובלאומית 550 – 700 ש"ח.
האם יש סיבה להבדלים במחיר? לא תמיד. אני מטפל בשיניים (הבעייתיות) שלי באחת מהמרפאות שצויינו מעלה, אחת מאלו שמציגות מחירים קצת יותר זולים, וחוץ מזה שמידי פעם אני מרגיש שמנסים "לדחוף" לי טיפולים לא הכרחיים ומיותרים, העבודה שעושים לי בפה נראת די מקצועית. מחזיקה היטב, לאורך זמן, ונראת טוב.
