החל משנת 2007 קופת חולים כללית משווקת את מסלול הביטוח היוקרתי שלה "ביטוח פלטינום". במסגרת ביטוח פלטינום כללית מציעה שירותים הנוגעים לטיפולי שיניים, ניתוחים פרטיים בארץ או בחו"ל, חבילה מוגדלת לנשים בהריון, ועוד.
האם השירותים הניתנים במסגרת הביטוח רציניים מספיק והופכים את המחיר הגבוה להיות שווה לתמורה שמקבלים? אילו עוד שירותים נכללים במסגרת ביטוח בריאות זה? נענה על כל השאלות שיש בעניין זה בכתבה שלפניכם.
ביטוח בריאות – מה זה אומר ומה האפשרויות?
על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי כל אזרח בישראל זכאי לסל בריאות שכולל טיפולים ושירותים רפואיים בתמורה לתשלום קבוע של דמי בריאות חודשיים. למעשה, בלי קשר לשאלה אם יש רצון לכך או לא – כל תושב ישראלי מבוטח בביטוח בריאות.
מה שכן ניתן לבחור הוא לאיזה קופה להיות משוייך, מבין 4 קופות החולים הפעילות בארץ: כללית, מכבי, מאוחדת או לאומית. את סל הבריאות האחיד הקבוע בחוק, קופות החולים מחויבות לספק לכל לקוחותיהם. הסל ממומן בחלקו מדמי ביטוח הבריאות שמשולמים על ידי האזרחים, ובחלקו מתקציב המדינה.
סל בריאות בסיסי זה כולל שירותים כגון אשפוז, שיקום, שירותי מעבדה, תרופות, אביזרים וציוד רפואי ועוד.
החל משנת 1998 קופות החולים מאפשרות ללקוחות שלהם להנות משירותי בריאות נוספים (או בקיצור – שב"ן). מדובר בשירותי ביטוח משלימים לסל הבריאות הממלכתי, שבתמורה לתשלום חודשי, מספקים שירותים נוספים. סלים אלו מכונים כללית מושלם זהב, מאוחדת עדיף, לאומית כסף ומכבי זהב.
לפני עשור וחצי קופות החולים התחילו להציע אפשרות נוספת של ביטוח הכולל שירותים נוספים, שייחשב ליוקרתי יותר. בכללית הביטוח הזה נקרא ביטוח פלטינום. (בקופות האחרות ניתן למצוא את מכבי שלי במכבי, לאומית זהב ומאוחדת שיא.)
ביטוח פלטינום – איזה שירותים הוא כולל?
כפי שהבנו, ביטוח פלטינום נחשב למסלול בעל הכיסוי הרחב ביותר שקופת חולים כללית מציעה ללקוחותיה. כמובן שבהתאם הוא גם יקר יותר ביחס למסלול 'זהב' שהיא מציעה. אילו שירותים כלולים בסל של ביטוח פלטינום? ריכזנו עבורכם את השירותים העיקריים שבהם:
- טיפולי שיניים: בעוד שלקוחות כללית זהב זכאים להנחה בטיפולי שיניים משמרים בשיעור של 25% (בגילאי 18 עד 75), לקוחות כללית פלטינום זכאים לטיפולים אלה בהנחה של 80%. בנוסף, לקוחות ביטוח פלטינום זכאיים גם להנחה של 50% על טיפולי שיניים מורכבים (פרותטיים). לגבי יישור שיניים עד גיל 18: לעומת 25% הנחה לה זכאים לקוחות כללית זהב, לקוחות פלטינום זכאים לעד 60% הנחה. לקוחות אשר הינם מעל גיל 18 יזכו ל – 50% הנחה. הטבה משמעותית נוספת בעניין טיפולי השיניים היא שילדים בגילאי 12-18 יקבלו טיפולי רפואת שיניים משמרת בחינם.
- אופטיקה לילדים: ילדים עד גיל 18 שמבוטחים במסגרת ביטוח פלטינום זכאים למשקפיים בחינם אם עלותם היא עד 600 ₪, בכל שנה קלנדרית. יש לציין שהטבה זו בעלת תוקף רק ברשת חנויות כללית אופטיק.
- סל הריון עד 8,000 ₪: במה שקשור לסל הריון, לקוחות הריוניות שמבוטחות בכללית פלטינום זכאיות לסל כספי ששוויו כ – 2,000 ₪ להיריון (אשר יכול להגיע עד 4,000 ₪ במקרה של הריון מרובה עוברים). סל ההיריון כולל טיפולים ובדיקות שקשורים להריון וללידה, וכן לטיפולים רלוונטיים נוספים שיכולים להיות גם לאחר הלידה. הסל תקף עד 4 הריונות ויכול להגיע עד ל – 75% מההוצאה, בסכום של עד 8,000 ₪. יתר על כן, בלי קשר למספר ההריונות כל מבוטחת זכאית גם למימון של עד 900 ₪ למלונית לאחר לידה. מדובר בהטבה שניתנת למימוש פעם אחת בתקופה של הביטוח. בנוסף, ביטוח פלטינום דואג להעמקה של ההנחות הקיימות בכללית מושלם על עוד בדיקות שלא כלולות בסל, כמו סקירת מערכות, בדיקת מי שפיר, שקיפות עורפית ועוד בדיקות נוספות.
- ניתוחים פרטיים בארץ: ככל שלא מדובר בניתוחים חריגים, הביטוח כולל ניתוחים פרטיים (לפי המנתחים שבהסכם קופת החולים) בהשתתפות עצמית נמוכה.
- ניתוחים בחו"ל: כללית פלטינום מסייעת גם במימון של ניתוחים פרטיים בחו"ל, ובכלל זה גם ניתוחים שעניינם השתלת איברים. חלק מהמימון כולל גם החזר של הוצאות על הטסה רפואית לצורך ביצוע ניתוח (עד 10,000 $). בנוסף לכך, הביטוח מכסה גם הוצאות שהות במדינת חוץ עבור אדם נוסף שנתלווה למבוטח שעבר ניתוח ככל שתקופת האשפוז לא עולה על 10 ימים.
- טיפולי התפתחות הילד: בנוסף לטיפולים אשר מגיעים למבטוחים במסגרת ביטוח זהב (שכוללים מגוון טיפולים בהשתתפות עצמית נמוכה) ניתן לקבל גם עוד 25 טיפולים בשנה קלנדרית בתחומים הכלולים: ספורט טיפולי, רכיבה טיפולית, טיפולים ביצירה, בהבעה ושחיה טיפולית.
- בדיקות ואבחונים: חברי ביטוח פלטינום זכאים לבדיקות קשב וריכוז בהשתתפות עצמית נמוכה, וכן לאבחונים דידקטיים ופיסכו דידקטיים במכוני ההסדר בהשתתפות עצמית נמוכה.
- שירותים לחולים אונקולוגיים: ביטוח פלטינום דואג גם להגדלה מאד משמעותית של המימון שניתן לחולים אונקולוגיים (עד 100 אלף ₪) לניתוחים בחו"ל, וכן לכיסוי של מגוון הוצאות שקשורות למחלה כמו נסיעות, טיפולים פסיכולוגיים, ייעוץ תזונתי ועוד (עד סכום של 10,000 ₪).
- השתתפות בעלות ניתוחים וטיפולים אסתטיים: בימינו ביצוע ניתוח או טיפול יופי הוא דבר מאד נפוץ. כללית פלטינום מציעה מימון עם השתתפות עצמית במגוון של טיפולים וניתוחים אסתטיים. בין היתר כלולים בכך מתיחות פנים או צוואר, מתיחת בטן, שאיבת שומן (קטנה או גדולה), טיפולים להזעת יתר ועוד.
בנוסף לאלו ניתן למצוא בתנאים גם חיסונים לנוסעים לחו"ל, ניתוח לייזר להורדת משקפיים, תרומת ביצית מחוץ למדינה, הבראה ליולדת, הסעה באמבולנס, ועוד. חלקם בהשתתפות עצמית נמוכה מאד של המבוטח.
כמה זה עולה?
מי שרוכש ביטוח פלטינום, בעצם משדרג את ביטוח הזהב שלו. ריכזנו עבורכם את הסכום הכולל הנדרש לתשלום – כלומר זה שיכסה את כיסוי הפלטינום והזה יחדיו. אם שאלתם את עצמכם – אין אפשרות לרכוש כיסוי פלטינום אם אין לכם כיסוי מושלם זהב.
ביטוח כללית פלטינום יעלה לילד עד גיל 18 סכום של 19 ₪ לחודש.
בגילאי 19 עד 30 המחיר הוא 67 שקלים לחודש.
31-39 ביטוח פלטינום יעלה 87 שקלים לחודש.
מגיל 40-49 הביטוח יעלה 94 שקלים לחודש.
בגילאי 50-59 הסכום המבוקש יעלה ל104 שקלים לחודש.
בגילאי 60-64 הביטוח יעלה 115 שקלים לחודש.
עבור אנשים בגיל 65 ומעלה הביטוח יעלה 133 שקלים לחודש.
בחשבון מהיר, משפחה עם 5 נפשות – שני הורים ושלושה ילדים, תשלם בשנה 2,940 שקלים על ביטוח פלטינום. זוג בני 67 ישלמו 3,192 ₪ לשנה.
אם כך – האם כדאי?
קופת חולים כללית עושה מאמצים גדולים כדי לשווק את הביטוח היוקרתי שלה. אך האם הוא באמת שווה את תוספת התשלום? קודם כל חשוב להבהיר דבר בסיסי – בביטוח פלטינום לא תמצאו שום טיפול "מציל חיים" או כיסוי למשהו שיכול להיות דומה ל"קטסטרופה רפואית" שלא תמצאו בסל הבריאות. אסור לקופות החולים למכור תרופות מצילות חיים שלא נמצאות בסל הבריאות שלהם בביטוח המשלים ולכן לא תמצאו בביטוח פלטינום תרופות יקרות במיוחד.
אז מה כן נמצא שם? מה שאנחנו יכולים לראות שקיים בביטוח פלטינום אלו כיסויים שנועדו לחסוך כסף, ולאפשר ללקוחות להנות מיותר טיפולים ושירותים שלא היו מרשים לעצמם לולא הביטוח. בכלל זה שירותים שניתן להגדיר כ"לייף סטייל" כדוגמת ניתוחים אסתטיים, מלונית לאחר לידה, לייזר להורדת משקפיים וכן הלאה.
היתרונות המשמעותיים של כללית פלטינום נוגעים לכיסויים הרחבים שהם מעניקים לחולים אונקולוגיים, שכוללים החזרים ושירותים משמעותיים שרלוונטיים לחולי סרטן. גם בכל מה שקשור למימון טיפולי שיניים כללית פלטינום מתפארת.
לפני שמחליטים אם לרכוש את הכיסוי שמציעה כללית דרך ביטוח פלטינום, כדאי כמובן לבדוק איפה אתם עומדים מול ביטוח בריאות פרטי. לכ – 40% מהציבור יש ביטוח בריאות פרטי אישי מסחרי או קבוצתי (כלומר ביטוח בריאות שמקבלים דרך מקום העבודה). ככל שיש לכם ביטוח פרטי, סביר מאד שהצורך בביטוח פלטינום הופך למזערי מאד. להחזיק בשני הביטוחים זה בדרך כלל אומר תשלום כפול ללא סיבה נראית לעין. כדאי לקרוא היטב את מה שמציאות שתי הפוליסות ולבחור אחת – זו שהכי מתאימה לכם.
בנוסף, כמו שהראינו – ביטוח פלטינום מתמקד במספר נושאים ספציפיים שאותם הוא מכסה ולכן חשוב לבדוק האם התחומים האלה רלוונטיים עבורכם. למשל, פרק ההיריון והלידה משמעותי במיוחד. האם זה רלוונטי בכלל עבורכם מבחינת הגיל, תכנון המשפחה שלכם וכו'.. גם החלק שעוסק ברפואת שיניים הוא ניכר – האם אתם יודעים שתזדקקו לו?
בסופו של דבר כמו שאמרנו רוב הכיסויים שמציעה תכנית פלטינום, אינם קריטיים, אם כי חלקן כן משמעותיות במצבים רפואיים קשים כמו ההטבות שיש לחולי סרטן, ומימון הניתוחים בארץ ובחו"ל. מה שצריך לשקול לפני שבוחרים האם ללכת על כיסוי כזה, זה קודם כל – כמה כסף זה הולך לעלות לכם בשנה (ואם אתם בעניין לצרף את כל המשפחה – תכפילו במספר הנפשות). קחו בחשבון, שרוב הסיכויים שתשארו בביטוח הזה למשך הרבה שנים, שכן לרוב אנשים לא עוזבים ביטוחים יקרים יחסית לאחר ששילמו להם זמן רב. במקביל צריך להתבונן ולקרוא היטב את הפוליסה ולבדוק האם אתם חושבים שתיזדקקו לחלק מהכיסויים האלה, וכמה שימוש תעשו בהם.
אמנם תמיד יישארו חלקים שלא ניתן יהיה לדעת כמה ואם תזדקקו להם בעתיד – כמו מימון לחולי סרטן, ניתוחים וכדומה (שלא נזדקק חלילה). אך עדיין ככל הנראה לגבי רוב הדברים תוכלו לשער כמה שימוש תעשו בהם – כמו בחלק שנוגע להיריון, במה שנוגע לניתוחים אסתטיים, לאבחונים לילדים ועוד.
לאחר שתשקלו את הסיכוי לממש את הכיסוי שהפוליסה מציעה, אל מול המחיר שיגבה מכם, תוכלו לקבל החלטה רציונלית האם באמת כדאי לכם לקנות את ביטוח הפלטינום של כללית.
